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影像诊断报告管理规范（2025标准版）

一、总则

（一）制定目的

为规范医学影像诊断报告的书写、审核、发布、存储及质量控制流程，确保报告的准确性、完整性、及时性和安全性，为临床诊断与治疗提供可靠依据，保障医疗质量与患者安全，依据相关法律法规及行业标准制定本规范。

（二）适用范围

本规范适用于各级医疗机构影像科（含放射科、CT室、MRI室、超声科、核医学科等）所有影像诊断报告的管理工作，涵盖报告从申请、检查、书写、审核到归档的全生命周期。

（三）编制依据

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》；

《医疗纠纷预防和处理条例》；

《病历书写基本规范》（卫生部印发）；

《医学影像科建设与管理指南》；

各影像检查专业相关行业标准（如《X线检查技术规范》《超声诊断规范》等）。

二、报告基本要求

（一）核心原则

准确性：报告内容需客观反映影像所见，诊断结论基于影像表现与临床信息综合判断，避免主观臆断；

完整性：涵盖患者基本信息、检查信息、影像描述、诊断意见等必要内容，无关键信息缺失；

及时性：按规定时限完成报告书写与审核，保障临床诊疗时效性；

规范性：术语使用标准统一，书写清晰、逻辑严谨，无歧义表述。

（二）必备要素

患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、身份证号（可选）、联系方式、就诊科室、床号（住院患者）；

检查信息：检查日期、检查时间、检查部位、检查方法（如CT平扫+增强、MRIT1WI/T2WI序列）、设备型号、检查编号；

临床信息：主诉、现病史、既往史、相关检查结果（如其他医疗机构检查报告，需注明机构名称及检查号）、临床诊断初步意见；

影像描述：按规范顺序描述影像表现，包括正常结构显示情况、异常征象（位置、大小、形态、密度/信号/回声、边界、强化方式等）；

诊断意见：明确主要诊断、次要诊断，疑难病例需注明“建议进一步检查”“结合临床随访”等提示；

报告签署信息：书写医师签名、审核医师签名、报告发布日期及时间（精确到分钟）。

三、报告书写与审核流程

（一）书写流程

检查完成后，技师需及时将影像数据上传至PACS系统，并填写检查信息（检查部位、方法、设备参数等），确保数据完整；

书写医师登录PACS系统，调取患者影像数据及临床信息，结合影像表现进行系统性分析，按本规范要求书写报告初稿；

报告初稿完成后，书写医师自查，核对患者信息、影像描述与诊断意见的一致性，确认无错别字、术语错误后提交审核。

（二）审核分级与权限

常规报告审核：由具备主治医师及以上资质医师审核；住院医师书写的报告，需经主治医师或副主任医师审核签发；

急诊报告审核：可由值班住院医师书写并本人审核签发，事后24小时内由主治医师复核确认；

疑难报告审核：书写医师提出疑难标识后，由科室主任或副主任医师牵头审核，必要时组织集体阅片讨论后签发；

审核医师权限：仅具备相应资质的医师方可拥有审核权限，严禁无资质人员审核报告，审核后不得随意修改报告内容（需修改时按更正流程执行）。

（三）时限要求

门诊报告：

普通检查（如X线、超声）：≤2小时；

复杂检查（如CT、MRI）：≤4小时；

住院报告：

常规检查：≤24小时；

急诊检查：≤30分钟（从检查完成至报告发布）；

疑难报告：最长不超过48小时，超时需向科室主任报备并告知临床科室。

四、报告修改与更正流程

（一）修改条件

报告发布前：书写医师可自行修改报告，修改后需重新提交审核；

报告发布后：仅在发现以下情况时可更正：

患者基本信息错误（如姓名、住院号录入错误）；

影像描述或诊断意见存在明显错误，可能影响临床诊疗；

关键信息缺失（如遗漏重要异常征象）。

（二）更正流程

书写医师或审核医师发现需更正问题后，填写《影像报告更正申请表》，说明更正原因、原错误内容及更正内容；

申请表经科室主任批准后，由书写医师进行报告修改，修改后需重新提交审核医师审核；

更正后的报告需注明“更正版”字样，保留原报告存档（标注“作废”），并及时通知临床科室领取更正后的报告；

更正记录需全程留痕，包括申请人、批准人、修改时间、修改内容等，存档备查。

五、报告存储与查阅管理

（一）存储要求

电子报告存储：

报告生成后自动同步至PACS系统与医院HIS系统，实行双备份存储；

存储格式为不可篡改格式（如PDF），确保报告完整性；

存储期限：门诊患者报告≥15年，住院患者报告与病历同步保存（≥30年）；

纸质报告存储：

门诊患者纸质报告由患者自行保管，医疗机构留存电子版本即可；

住院患者纸质报告随病历归档，按医院病历管理规定统一存储，便于查阅。

（二）查阅权限与流程

权限设置：

本院临床医师：凭工号登录HIS/PACS系统，可查阅所管患者的影像报告；

患者及家属：可查