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(完整版)溺水急诊鉴别诊疗指南

溺水急诊鉴别诊疗指南

一、引言

溺水是一种常见且严重的意外事件，指人淹没于水中，由于水、泥沙、杂草等堵塞呼吸道，或因咽喉、气管发生反射性痉挛，引起窒息和缺氧，进而导致一系列病理生理改变。溺水的情况复杂多样，及时准确的鉴别诊断和有效的治疗对于患者的预后至关重要。本指南旨在为临床医生在溺水急诊处理方面提供全面、科学的指导。

二、流行病学

溺水是全球范围内重要的公共卫生问题，尤其在儿童和青少年中更为常见。不同地区的溺水发生率因地理环境、经济发展水平、游泳技能普及程度等因素存在差异。在一些水资源丰富的地区，如沿海城市、水乡等，溺水事件相对较多。男性溺水的发生率通常高于女性，可能与男性更倾向于参与水上活动有关。溺水导致的死亡率较高，特别是在溺水后未能及时得到有效救治的情况下。

三、病理生理

1.窒息

溺水时，大量水进入呼吸道，阻碍气体交换，导致氧气无法进入肺部，二氧化碳不能排出体外，引起严重的低氧血症和高碳酸血症。这是溺水最主要的病理生理改变，可迅速导致意识丧失和心脏骤停。

2.淡水和海水溺水的差异

-淡水溺水：淡水为低渗溶液，吸入后可迅速通过肺泡-毛细血管膜进入血液循环，使血容量增加，血液稀释，可导致溶血，释放出大量钾离子，引起高钾血症，同时可降低血浆渗透压，影响心脏功能。

-海水溺水：海水为高渗溶液，吸入后可使肺泡内液体渗出到肺泡腔，导致肺水肿。此外，海水还可引起血液浓缩，血容量减少，加重心脏负担。

3.其他病理生理改变

溺水过程中，患者可因寒冷、惊吓等因素导致血管收缩，血压升高。长时间的缺氧还可引起脑、心、肝、肾等重要脏器的损伤，出现脑水肿、心肌损伤、肝功能损害、急性肾衰竭等并发症。

四、临床表现

1.症状

-轻度溺水：患者意识清楚，有呛咳、呼吸急促、头痛、视觉障碍等症状。

-中度溺水：患者意识模糊或昏迷，呼吸表浅、不规则，可伴有呕吐、抽搐等症状。

-重度溺水：患者呈深昏迷状态，呼吸停止，心跳微弱或停止，面色苍白或发绀，口鼻充满泡沫或泥沙。

2.体征

-生命体征：体温可降低，尤其是在寒冷水中溺水者。呼吸频率和节律异常，可出现呼吸急促、浅快或呼吸暂停。心率可增快或减慢，血压可升高或降低。

-肺部体征：肺部可闻及湿啰音、哮鸣音等，严重者可出现肺水肿的表现，如呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等。

-神经系统体征：可出现神志不清、瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失等脑水肿的表现。

五、鉴别诊断

1.与其他原因导致的呼吸心跳骤停鉴别

-心源性猝死：多有心脏病史，如冠心病、心肌病等。发作前可有心悸、胸痛等症状，心电图检查可发现心律失常等异常。而溺水导致的呼吸心跳骤停有明确的溺水史。

-药物中毒：有明确的药物摄入史，如安眠药、农药等。患者可出现相应药物中毒的表现，如嗜睡、昏迷、抽搐等，通过询问病史和毒物检测可明确诊断。

2.与其他原因导致的昏迷鉴别

-脑血管意外：多见于中老年人，有高血压、动脉硬化等病史。患者可突然出现头痛、呕吐、偏瘫、失语等症状，头颅CT或MRI检查可发现脑部病变。

-糖尿病昏迷：有糖尿病病史，可分为低血糖昏迷和高血糖昏迷。低血糖昏迷患者有饥饿感、心慌、手抖等症状，血糖低于正常；高血糖昏迷患者有口渴、多饮、多尿等症状加重，血糖明显升高，血酮体可阳性。

六、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：了解患者的血红蛋白、白细胞计数等情况，判断有无感染、溶血等并发症。

-血生化检查：检测肝肾功能、电解质、心肌酶等指标，评估重要脏器的功能和内环境的稳定情况。如淡水溺水患者可出现血钾升高、血钠降低等电解质紊乱；心肌酶升高提示心肌损伤。

-血气分析：了解患者的氧合和酸碱平衡情况，判断有无低氧血症、高碳酸血症和酸碱失衡。

2.影像学检查

-胸部X线：可发现肺部有无渗出、肺水肿等表现，有助于判断肺部损伤的程度。

-头颅CT：对于昏迷患者，可排除脑部有无出血、梗死等病变，了解有无脑水肿。

3.心电图检查：监测患者的心律和心肌电活动情况，及时发现心律失常等异常。

七、治疗

1.现场急救

-立即脱离溺水环境：将患者迅速从水中救出，清除口鼻内的泥沙、杂草等异物，保持呼吸道通畅。

-倒水处理：可采用头低脚高的体位，拍打患者背部，促使呼吸道和胃内的水排出。但应注意避免时间过长，以免延误心肺复苏。

-心肺复苏：如果患者呼吸、心跳停止，应立即进行心肺复苏，包括胸外按压、开放气道、人工呼吸等。按压频率至少100次/分，按压深度至少5厘米，按压与呼吸比为30:2。

2.医院内治疗