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护理技术操作规范-轴线翻身法(附考核评分标准)

护理技术操作规范-轴线翻身法

一、操作目的

1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。

2.保持脊椎平直，预防脊椎再损伤及关节脱位。

3.避免脊柱扭曲，有利于患者的康复，同时预防压疮，增加患者舒适感。

二、操作评估

1.患者评估

-病情：了解患者的诊断、病情严重程度、目前的生命体征等。如对于脊椎损伤患者，要明确损伤的部位、程度及稳定性；对于髋关节术后患者，要了解手术方式、术后时间等。

-意识状态：判断患者的意识是否清晰，能否配合翻身操作。若患者意识不清，需更加小心谨慎，防止意外发生。

-心理状态：评估患者对翻身的心理反应，是否存在恐惧、紧张等情绪。及时给予心理安慰和解释，以取得患者的配合。

-肢体活动能力：检查患者四肢的肌力、肌张力，了解其自主活动能力，确定翻身时需要给予的协助程度。

2.身体评估

-皮肤情况：查看患者皮肤有无破损、压红、水肿等情况，尤其是骨隆突处，如骶尾部、足跟、肩胛部等。对于皮肤有问题的部位，翻身时要特别注意保护。

-管道情况：检查患者身上是否有各种引流管、输液管、氧气管等，评估管道的固定情况、通畅情况以及是否会影响翻身操作。在翻身过程中要防止管道扭曲、受压、脱落。

3.环境评估

-病房环境：检查病房的温度、湿度是否适宜，光线是否充足，地面是否干燥防滑，周围有无障碍物，以确保翻身操作安全进行。

-床单位：检查病床是否稳固，床的高度是否合适，床垫是否平整，有无杂物。必要时调整床的高度，方便操作。

三、操作前准备

1.护士准备

-着装整洁，洗手，戴口罩。

-熟悉患者的病情、治疗方案及翻身的注意事项。

-向患者及家属解释轴线翻身的目的、方法及配合要点，以取得他们的理解和配合。

2.用物准备

-软枕数个，根据患者的需要准备合适数量和大小的软枕，用于支撑患者的身体。

-必要时准备约束带，对于意识不清或烦躁不安的患者，可使用约束带防止其在翻身过程中坠床或发生意外。

3.患者准备

-患者了解轴线翻身的目的、方法及配合要点，愿意合作。

-患者尽量排空膀胱，以减少翻身过程中的不适。

-协助患者取舒适的卧位，松开盖被和约束带（如有）。

四、操作步骤

1.核对解释

-携用物至床旁，核对患者姓名、床号、诊断等信息，确保操作对象正确。

-再次向患者及家属解释轴线翻身的目的、方法及配合要点，消除他们的顾虑。

2.移开床旁桌、椅

-将床旁桌、椅移开适当距离，避免在翻身过程中碰撞到患者或影响操作。

3.安置各种管道

-妥善安置患者身上的各种引流管、输液管、氧气管等，确保管道通畅，避免扭曲、受压。可将管道固定在床单位上，留出足够的长度，以适应翻身的需要。

4.两位护士操作法

-护士两人站于患者同侧，一人托住患者的颈肩部和腰部，另一人托住患者的臀部和腘窝部。

-两人同时用力，将患者平移至近侧床缘。平移时要保持患者身体的轴线一致，避免扭曲。

-两人分别站在床的两侧，将患者的双手放于胸前，双腿屈膝。

-两人同时将患者以脊柱为轴，保持头、颈、肩、腰、髋在同一水平线上向对侧翻转。翻转过程中要动作协调、轻柔，避免用力过猛。

-翻身后，在患者的背部、胸前及两膝之间各放置一个软枕，以维持患者的体位稳定，增加患者的舒适感。

5.三位护士操作法

-护士三人站于患者同侧，一人托住患者的头、颈、肩部，一人托住患者的腰部和腹部，一人托住患者的臀部和下肢。

-三人同时用力，将患者平移至近侧床缘。同样要注意保持患者身体的轴线一致。

-三人分别站在床的两侧，一人负责保持患者头部的固定，使头、颈、肩部在同一水平线上；另两人分别托住患者的腰部、臀部和下肢，将患者以脊柱为轴向对侧翻转。

-翻身后，按要求放置软枕，维持患者的体位。

6.整理床单位

-整理患者的床单、被套，使其平整、无皱褶。

-拉上床栏，确保患者的安全。

-将床旁桌、椅移回原处。

7.观察记录

-观察患者的面色、呼吸、意识等生命体征及病情变化，询问患者有无不适。

-观察患者皮肤的受压情况，尤其是骨隆突处，如有异常及时处理。

-记录翻身的时间、患者的反应及皮肤情况等。

五、操作注意事项

1.翻身时要遵循轴线翻身的原则，保持患者的头、颈、肩、腰、髋在同一水平线上，避免脊柱扭曲，防止加重患者的损伤。

2.操作过程中要注意动作轻柔、协调，避免拖、拉、推等动作