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2025年医院传染病自查报告

2025年1月至10月，我院严格落实《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及国家、省、市卫生健康行政部门关于传染病防控的相关要求，以“早发现、早报告、早隔离、早治疗”为核心目标，组织感染管理科、医务科、护理部、门诊部、检验科、药剂科、后勤保障部等多部门开展传染病防控全流程自查工作。现将自查情况报告如下：

一、传染病防控组织管理与制度建设

（一）组织架构与责任落实。医院成立以院长为组长、分管副院长为副组长、各临床科室主任及职能部门负责人为成员的传染病防控领导小组，明确“院长总责、分管院长主抓、科室主任落实”的三级责任体系。2025年共召开专题会议6次，重点研究发热门诊流程优化、新型冠状病毒变异株防控、诺如病毒聚集性疫情应对等议题，形成会议纪要并督导落实。各临床科室设立传染病管理专员（由护士长或高年资医师担任），负责本科室传染病病例登记、报告及防控措施执行情况的日常监督。

（二）制度完善与培训考核。2025年修订《传染病疫情报告制度》《医院感染防控手册（2025版）》《重点传染病应急处置预案》等12项制度，新增《呼吸道病原体多重检测阳性患者管理规范》《陪护人员传染病筛查流程》2项制度。通过线上学习平台（医院内网“防控知识专栏”）、线下集中培训（每季度1次全院培训，每月科室级培训）、情景模拟演练（全年开展8次，覆盖发热门诊、ICU、儿科等重点科室）三种方式，完成全员培训4200人次，考核合格率100%。其中，针对2025年新入职的120名医务人员，开展传染病防控“岗前第一课”，重点培训传染病报告流程、穿脱防护装备、医疗废物分类等核心内容。

二、传染病监测与报告体系运行情况

（一）监测网络建设。医院信息系统（HIS）与省传染病监测预警平台实现实时对接，电子病历系统内置传染病自动预警模块，设置23种法定传染病诊断关键词（如“发热伴血小板减少”“腹泻≥3次/日”“咳嗽伴咯血”等）。2025年1-10月，系统自动触发预警信息152条，经人工核查确认传染病病例127例（其中乙类传染病98例，丙类传染病29例），无漏报、迟报现象。

（二）重点科室监测。发热门诊严格执行24小时值班制，设置独立的挂号、候诊、检查、取药区域，配备8间隔离诊室（含2间负压诊室）。1-10月共接诊患者18,236人次，其中体温≥37.3℃患者12,158人次，采集咽拭子/鼻拭子进行呼吸道病原体检测（覆盖流感病毒、新冠病毒、呼吸道合胞病毒等12种病原体）11,762份，检测阳性2,314例（阳性率19.67%）。肠道门诊于5-10月开放，设置独立卫生间及污物处理区，接诊腹泻患者3,289人次，粪便常规+潜血检测3,012例，粪便培养1,235例，检出志贺菌12例、沙门菌8例、诺如病毒抗原阳性56例。

（三）报告质量控制。感染管理科每日通过HIS系统抽查门诊日志、出入院登记本，核对传染病报告卡信息（患者姓名、身份证号、居住地址、联系方式、发病日期等），1-10月共抽查病历3,200份，报告卡信息完整率100%，与疾控中心数据比对一致率100%。对3例因诊断延迟导致报告时间超过24小时的病例（均为肺结核），已对责任医师进行全院通报批评并扣减绩效，同时修订《肺结核诊断与报告流程》，明确“初诊可疑病例2小时内启动痰涂片+胸部CT检查，确诊后30分钟内网络直报”。

三、传染病防控措施落实情况

（一）预检分诊与患者管理。门诊大厅设置4个预检分诊点（含1个快速通道），配备智能测温设备（热成像仪+手持测温枪）及流行病学调查表（含14天内中高风险地区旅居史、传染病患者接触史等8项内容）。1-10月拦截未佩戴口罩患者2,317人次（发放备用口罩并宣教），发现有流行病学史患者128人次（引导至发热门诊或专用隔离候诊区）。住院患者及陪护人员入院前均需完成“新冠抗原+血常规+胸部CT”筛查（急危重症患者先救治后补检），1-10月筛查住院患者25,678人次，陪护人员32,145人次，发现新冠病毒抗原阳性患者19例（转入感染科隔离病房）、陪护人员阳性3例（禁止陪护并指导居家隔离）。

（二）医院感染控制。严格执行“三区两通道”（清洁区、潜在污染区、污染区；医务人员通道、患者通道）管理，感染科病房设置12间负压病房（其中4间为加强型负压病房，压力梯度-30Pa），呼吸科、儿科等重点科室设置过渡病房（每科室2间），用于暂未明确诊断的传染病患者隔离。消毒供应中心对复用医疗器械实行“先消毒后清洗”流程，1-10月监测消毒效果（物体表面、空气、医务人员手）3,200次，合格率99.2%（不合格项均为门诊候诊椅表面，已增加消毒频次至每2小时1次）。医疗废物分类收集率100%，由有资质的公司每日2次清运，1-10月共处理医疗废物186吨，其中感染性废物152吨（占比8