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2025中国类风湿关节炎诊疗指南

一、前言

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。我国RA的患病率约为0.42%，患者人数众多。为了规范我国RA的诊断和治疗，提高RA的诊疗水平，改善患者的预后，特制定本指南。本指南基于循证医学证据，结合我国的临床实践和专家经验，旨在为临床医生提供全面、科学、实用的RA诊疗建议。

二、诊断

（一）临床表现

1.关节表现

-晨僵：早晨起床后病变关节感觉僵硬，持续时间至少1小时者意义较大。晨僵时间长短与关节炎症的程度呈正相关，是观察病情活动的重要指标之一。

-疼痛与压痛：关节疼痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛。

-关节肿胀：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀，常见的部位与疼痛部位相同。

-关节畸形：多见于较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构，造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、纽扣花样畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。

2.关节外表现

-类风湿结节：是本病较特异的皮肤表现，出现在20%-30%的患者。多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在提示本病的活动。

-类风湿血管炎：可出现在患者的任一系统。查体可见指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死。在眼可造成巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力。

-肺：肺间质病变是最常见的肺病变，见于约30%的患者，有时虽有肺功能和肺影像学的异常，但无临床症状。早期诊断有赖于高分辨CT，部分患者可发展为肺间质纤维化。另外，还可出现胸膜炎、肺类风湿结节等。

-心脏：可出现心包炎，是最常见心脏受累的表现。通过超声心动图检查约30%出现小量心包积液。

-胃肠道：患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便等，但均与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关，很少由类风湿关节炎本身引起。

-肾：本病的血管炎很少累及肾。若出现尿的异常则应考虑因抗风湿药物引起的肾损害，也可因长期的类风湿关节炎而并发的淀粉样变性。

-神经系统：神经受压是RA患者出现神经系统病变的常见原因。最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经。腕关节区的正中神经受压产生腕管综合征。

（二）实验室检查

1.一般检查：血常规可见轻至中度贫血，活动期患者血小板可增高。血沉和C反应蛋白（CRP）常升高，并且和疾病的活动度相关。

2.自身抗体

-类风湿因子（RF）：是一种自身抗体，可分为IgM、IgG和IgA型。在常规临床工作中主要检测IgM型RF，它见于约70%的患者血清，其滴度一般与本病的活动性和严重性呈比例。但RF也出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病等其他自身免疫性疾病，甚至在5%的正常人也可以出现低滴度的RF。因此RF阳性者必须结合临床表现，方能诊断本病。

-抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：是环状聚丝蛋白的多肽片段，以其为抗原产生的抗CCP抗体对RA诊断的敏感性和特异性高，已在临床中普遍使用。抗CCP抗体对RA的诊断敏感性为66%，特异性为95%，且该抗体阳性患者的骨破坏较阴性者严重，提示其对预后判断有一定价值。

-其他自身抗体：抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）等自身抗体对RA的诊断有较高的特异性，但敏感性不如RF和抗CCP抗体。

（三）影像学检查

1.X线检查：双手和腕关节的X线片对RA的诊断、关节病变的分期、病情的监测均很重要。早期可见关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松（Ⅰ期）；进而关节间隙变窄（Ⅱ期）；关节面出现虫蚀样改变（Ⅲ期）；晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（Ⅳ期）。

2.关节超声：高频超声能清晰显示关节周围软组织、关节腔、关节滑膜、关节软骨及骨皮质等结构，可发现关节滑膜炎、滑膜增生、关节腔积液、软骨破坏、骨侵蚀等病变，对RA的早期诊断、病情评估及疗效监测有重要价值。

3.磁共振成像（MRI）：MRI对软组织层次的分辨能力优于X线和超声，能更清晰地显示关节内结构，如滑膜、软骨、骨髓等，对早期发现骨侵蚀和软组织病变有很大帮助。

（四）诊断标准

目前RA的诊断仍沿用美国风湿