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2025年医保基金管理试题及答案

一、单项选择题（每题1分，共30分）

1.2025年1月1日起，职工医保个人账户实行“记账管理”后，下列哪项支出仍可直接从个人账户支付？

A.在定点零售药店购买医保目录外保健品

B.在定点医疗机构门诊发生的政策范围内自付费用

C.在第三方互联网医院发生的非处方药品快递费

D.在境外医疗机构发生的急诊费用

答案：B

解析：根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）及2025年配套细则，个人账户主要用于支付政策范围内的自付费用，目录外保健品、快递费、境外费用均不得列支。

2.某统筹区2025年居民医保筹资标准为1050元/人，其中财政补助670元，个人缴费380元。若该区当年出现一般性收支缺口，优先动用下列哪项资金弥补？

A.风险储备金

B.大病保险资金

C.医疗救助资金

D.财政二次补助

答案：A

解析：风险储备金用于弥补一般性收支缺口；大病保险、医疗救助、财政二次补助均需在风险储备金不足或特定情形下启动。

3.DRG/DIP支付改革进入2.0阶段后，对“高倍率病例”的界定标准是？

A.住院费用高于本病组次均费用1.5倍

B.住院费用高于本病组次均费用2.0倍

C.住院费用高于本病组次均费用3.0倍

D.住院费用高于本病组次均费用2.5倍

答案：B

解析：2025版DRG/DIP技术规范明确“高倍率病例”为费用高于次均2.0倍且住院天数大于本病组第85百分位数的病例。

4.国家医保信息平台“药品和医用耗材招采子系统”中，若某企业申报的集采中选价格高于全国最低省级挂网价，系统将自动触发下列哪项机制？

A.黄色预警

B.红色预警

C.蓝色提醒

D.灰色冻结

答案：B

解析：红色预警为价格异常最高级别，企业需在3个工作日内说明情况，逾期取消中选资格。

5.2025年起，长期护理保险试点城市人均筹资标准原则上不低于下列哪一数值？

A.90元/年

B.120元/年

C.150元/年

D.180元/年

答案：C

解析：国家医保局、财政部《关于做好2025年长期护理保险试点工作的通知》要求人均筹资不低于150元，其中个人缴费不低于30元。

6.医保基金智能监控“知识库”更新频率为？

A.每月

B.每季度

C.每半年

D.每年

答案：B

解析：知识库每季度动态调整，特殊情形可临时增补。

7.定点医疗机构发生“分解住院”行为，涉及基金金额在10万元以上，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应并处多少倍罚款？

A.1—2倍

B.2—3倍

C.3—4倍

D.4—5倍

答案：C

解析：条例三十八条规定，分解住院属较重违法，10万元以上处3—4倍罚款。

8.2025版医保药品目录调整中，新增谈判药品的协议有效期为？

A.1年

B.2年

C.3年

D.4年

答案：B

解析：协议期2年，到期后重新谈判或纳入常规目录。

9.职工医保关系跨省转移接续时，个人账户资金原则上通过下列哪一渠道划转？

A.医保经办机构间批量划转

B.参保人自行提取后汇缴

C.商业银行实时清算

D.财政专户集中调拨

答案：A

解析：国家医保信息平台启用“个人账户跨省划转”模块，经办机构间批量划转，T+1到账。

10.2025年起，居民医保大病保险对特困人员段内报销比例提高至？

A.65%

B.70%

C.75%

D.80%

答案：D

解析：倾斜支付政策将特困人员段内比例由70%提至80%，不设封顶线。

11.医保基金预算编制“两上两下”程序中，“一上”指的是？

A.统筹区医保部门上报预算建议数

B.财政部门下达预算控制数

C.医保部门下达细化指标

D.财政部门批复正式预算

答案：A

解析：“两上两下”流程：统筹区医保部门“一上”建议数，财政“一下”控制数，医保“二上”细化草案，财政“二下”批复。

12.2025年医保基金审计重点关注“假发票”案件，对涉案医药企业实施联合惩戒的牵头单位是？

A.国家医保局

B.国家卫健委

C.国家税务总局

D.国家市场监管总局

答案：A

解析：医保局牵头，会同税务、市场监管、卫健等部门实施联合惩戒。

13.医保支付方式改革中，对康复医疗实行“按床日付费”的基准天数，脑卒中恢复期患者原则上不超过？

A.21天

B.28天

C.42天

D.