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冠脉搭桥诊疗指南

一、引言

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是严重危害人类健康的常见心血管疾病。当冠状动脉发生严重狭窄甚至阻塞时，心肌供血受到严重影响，可导致心绞痛、心肌梗死等严重后果。冠状动脉搭桥术（CABG）作为治疗冠心病的重要手段之一，能够有效改善心肌供血，缓解症状，提高患者生活质量和生存率。本指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的冠脉搭桥诊疗指导，规范诊疗流程，提高诊疗水平。

二、冠状动脉搭桥术的定义与原理

冠状动脉搭桥术，也称为冠状动脉旁路移植术，是一种通过取患者自身其他部位的血管（如乳内动脉、大隐静脉等），将其一端连接于主动脉，另一端连接于冠状动脉狭窄或阻塞部位的远端，绕过狭窄或阻塞段，为心肌重新建立血运通道的外科手术。其原理是通过建立新的血管通路，使心脏能够获得充足的血液供应，从而改善心肌缺血状况，缓解心绞痛症状，预防心肌梗死的发生，提高患者的生活质量和长期生存率。

三、适应证与禁忌证

（一）适应证

1.药物治疗效果不佳的心绞痛患者：对于经过规范的药物治疗后，仍频繁发作心绞痛，严重影响生活质量的患者，冠状动脉搭桥术是一种有效的治疗选择。例如，患者在服用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物后，心绞痛发作次数仍每周超过3次，且发作时疼痛程度较重，持续时间较长，可考虑行冠脉搭桥术。

2.左主干病变：左主干是心脏最重要的血管之一，供应左心室大部分心肌的血液。左主干狭窄≥50%时，发生心肌梗死和猝死的风险显著增加，冠状动脉搭桥术是首选的治疗方法。

3.多支血管病变：当冠状动脉存在多支血管严重狭窄（通常指2支或2支以上主要血管狭窄≥70%），尤其是合并糖尿病的患者，冠状动脉搭桥术在改善患者预后方面优于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

4.急性心肌梗死并发症：对于急性心肌梗死后出现室间隔穿孔、乳头肌断裂导致严重二尖瓣反流等并发症的患者，在病情允许的情况下，应尽早行冠状动脉搭桥术联合室间隔修补或二尖瓣置换等手术。

5.冠状动脉介入治疗失败或再狭窄：部分患者在接受PCI治疗后，出现支架内再狭窄或介入治疗失败，导致心肌缺血症状复发，此时冠状动脉搭桥术可作为补救治疗措施。

（二）禁忌证

1.严重的心功能不全：左心室射血分数（LVEF）＜20%，且经药物治疗无法改善的心功能不全患者，手术风险极高，一般不建议行冠状动脉搭桥术。

2.严重的肺部疾病：存在严重的慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺功能严重受损（如第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比FEV?/FVC＜50%），无法耐受手术及术后机械通气的患者，不宜行冠状动脉搭桥术。

3.严重的肝肾功能障碍：肝功能严重受损（如血清总胆红素＞3倍正常上限、凝血功能严重异常）或肾功能严重衰竭（肌酐清除率＜15ml/min），无法耐受手术及术后药物治疗的患者，禁忌行冠状动脉搭桥术。

4.恶性肿瘤等严重全身性疾病：患有晚期恶性肿瘤、艾滋病等严重全身性疾病，预期寿命较短的患者，不适合行冠状动脉搭桥术。

5.脑血管疾病急性期：近期（一般指3个月内）发生过脑梗死或脑出血等脑血管疾病的患者，手术可能导致脑血管并发症加重，应待病情稳定后再考虑是否行冠状动脉搭桥术。

四、术前评估

（一）病史采集

详细询问患者的病史，包括心绞痛发作的频率、程度、诱因、缓解方式等；既往是否有心肌梗死、高血压、糖尿病、高脂血症等疾病史；是否有吸烟、饮酒等不良生活习惯；家族中是否有冠心病等心血管疾病史。同时，了解患者目前服用的药物种类、剂量及治疗效果。

（二）体格检查

全面的体格检查有助于发现患者可能存在的其他疾病。重点检查心脏体征，包括心率、心律、心音、杂音等；测量血压，检查外周动脉搏动情况；评估肺部呼吸音是否清晰，有无啰音等；检查肝脾大小，有无下肢水肿等。

（三）实验室检查

1.血液检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶谱、肌钙蛋白等。了解患者的血液学指标是否正常，评估凝血功能，监测肝肾功能及血脂、血糖水平，判断是否存在心肌损伤。

2.血型鉴定及交叉配血：为手术中可能需要的输血做好准备。

3.感染性疾病筛查：检测乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等感染性疾病，防止术中交叉感染，并采取相应的防护措施。

（四）影像学检查

1.冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，能够清晰显示冠状动脉的病变部位、程度、范围等，为手术方案的制定提供重要依据。一般要求在术前1周内进行冠状动脉造影检查。

2.超声心动图：评估心脏的结构和功能，测量左心室射血分数、室壁运动情况等，了解有无室壁瘤、瓣膜病变等并发症。

3.胸部X线检查：观察肺部的形态、结构，了解有无肺部疾病，评估心脏大小和形态。

4.胸部CT检查：对于存在肺部疾病或需要评估胸廓骨骼结构