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医院医保管理制度汇编

前言

医院医保管理是保障医保基金安全、规范医疗服务行为、维护参保患者合法权益、提升医院运营效益的核心环节。随着国家医疗保障制度改革的不断深化，医保政策持续调整，对医院医保管理工作提出了更高的要求。为适应新形势，进一步加强和规范我院医保管理工作，确保各项医保政策在院内得到有效落实，促进医院健康可持续发展，特汇编本制度。

本汇编旨在梳理医保管理的关键环节，明确各部门及相关人员职责，统一管理标准与操作流程，为全院医保工作的开展提供系统性的指导和依据。各科室及全体医务人员应认真学习、严格执行本汇编中的各项规定，将医保管理要求融入日常医疗服务全过程，共同提升我院医保管理水平。

第一章组织领导与职责分工

第一节医保管理领导小组

医院成立医保管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务、质控、药剂、护理、财务、信息、物价及临床科室主任等相关负责人。领导小组是医院医保管理工作的最高决策机构，其主要职责包括：

1.贯彻执行国家、省、市有关医疗保险的法律法规和政策规定，审定医院医保管理工作的中长期规划和年度工作计划。

2.审定医院内部医保管理制度、操作流程及实施细则。

3.定期召开医保工作会议，研究解决医保管理工作中出现的重大问题和难点问题。

4.组织协调医院各部门、各科室之间的医保工作，确保医保政策在院内顺畅执行。

5.监督检查医保管理制度的落实情况及医保基金的使用效益。

第二节医保管理部门职责

医院设立独立的医保管理部门（如医保办公室或医保科），作为医保管理领导小组的常设办事机构，具体负责日常医保管理工作。其主要职责包括：

1.具体组织实施国家及地方医保政策，传达上级有关医保工作的文件精神和要求。

2.拟定和完善医院内部医保管理相关制度、操作规程，并组织培训和实施。

3.负责与医保经办机构的日常沟通、协调与联络，处理医保政策执行中的具体问题。

4.对医院各科室的医保工作进行指导、监督和检查，规范医疗服务行为。

5.负责医保基金的申报、结算与回款工作，协助财务部门进行医保账目管理。

6.组织开展医保政策宣传和培训，提高医务人员和参保患者对医保政策的知晓率。

7.负责医保相关数据的统计、分析与上报，为医院决策提供数据支持。

8.受理和处理参保患者关于医保方面的咨询与投诉。

9.牵头组织对医保违规行为的调查与整改。

第三节临床科室医保管理职责

各临床科室是医保政策执行的一线单位，科室主任为本科室医保管理第一责任人，应指定专人（通常为护士长或兼职医保联络员）协助开展本科室医保日常管理工作。其主要职责包括：

1.组织本科室医务人员学习并严格执行国家及医院各项医保政策和管理制度。

2.规范本科室医疗服务行为，严格掌握出入院标准，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

3.准确核对参保患者身份信息，确保人、证、卡（码）相符。

4.严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的规定，优先选用甲类药品和适宜诊疗技术。

5.按照医保规定规范填写医疗文书，特别是病历、处方、检查申请单等，确保其真实性、完整性和规范性。

6.主动向参保患者宣传医保政策，告知其医保支付范围、自付比例及相关规定，解答患者疑问。

7.及时上报本科室在医保政策执行中遇到的问题，并积极配合医保管理部门的检查与整改。

8.负责本科室医保指标（如次均费用、自费率、目录外费用占比等）的控制与管理。

第二章核心管理制度

第一节医保基金使用管理制度

医保基金是参保人员的“救命钱”，规范、高效、安全地使用医保基金是医院医保管理的核心目标。

1.严格执行医保目录：医务人员必须熟悉并严格遵守国家和地方医保药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围和支付标准。用药、检查、治疗须在医保目录范围内选择，确因病情需要使用目录外项目或药品时，必须履行告知义务，征得患者或其家属同意并签字确认。

2.规范医疗服务行为：坚持“以患者为中心”，遵循临床诊疗指南和技术操作规范，提供必要、合理的医疗服务。严禁过度医疗、分解收费、超标准收费、串换项目（药品）等违规行为。

3.控制医疗费用不合理增长：加强对医疗费用的监测与分析，针对高值耗材、重点药品、大型检查等进行重点管控。积极推行临床路径管理，优化诊疗方案，降低患者个人负担和医保基金支出。

4.加强医保基金预算管理：按照医保经办机构的要求，科学编制年度医保基金收支预算，并严格执行。定期分析预算执行情况，及时调整管理策略。

5.规范医保支付方式：积极适应并严格执行医保经办机构推行的按病种付费、按人头付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式，加强对应支付方式的研究与应对。

第二节医疗服务项目与药品耗材管理制度