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急性左心衰竭抢救流程与应急预案

一、急性左心衰竭概述

急性左心衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。常见病因包括急性心肌梗死、严重心律失常、高血压急症、心脏瓣膜病急性加重等。起病急骤，病情发展迅速，若不及时救治，可危及患者生命。

二、抢救流程

（一）快速评估

1.一般情况评估

当接到急性左心衰竭患者时，医护人员应在短时间内快速观察患者的意识状态、面色、呼吸频率和节律等。若患者出现意识模糊、面色苍白或发绀、呼吸急促且伴有明显的喘息声，提示病情较为严重。例如，患者意识淡漠，对呼唤反应迟钝，面色灰暗，呼吸频率超过30次/分，且呈端坐呼吸，这些表现都高度提示急性左心衰竭的严重程度。

2.生命体征评估

立即测量患者的血压、心率、血氧饱和度等生命体征。血压可能升高或降低，若血压急剧升高，可能是高血压急症诱发的急性左心衰竭；若血压明显降低，可能合并有心源性休克。心率通常会增快，可超过100次/分，甚至出现心律失常。血氧饱和度一般会降低，常低于90%，严重时可降至70%-80%。如患者血压为200/120mmHg，心率130次/分，血氧饱和度85%，这种情况提示病情危急，需要立即进行处理。

3.症状评估

询问患者的症状，重点了解呼吸困难的程度、是否伴有咳嗽、咳痰（痰液的性质，如是否为粉红色泡沫痰）、胸痛等。典型的急性左心衰竭患者会出现严重的呼吸困难，呈端坐呼吸，不能平卧，咳嗽频繁，咳出大量粉红色泡沫痰。例如，患者诉说呼吸困难严重，无法平卧，咳嗽剧烈，咳出的痰液为粉红色泡沫样，这是急性肺水肿的典型表现。

（二）紧急处理

1.体位安置

协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏前负荷。可在床边放置一个小桌子，让患者伏在桌上休息，同时注意患者的安全，防止坠床。如果患者意识不清或无法配合，可将床头摇高至70°-80°，并在腿部适当约束。

2.吸氧

立即给予高流量吸氧，一般为6-8L/min，可通过面罩或鼻导管吸氧。为了降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，改善气体交换，可在湿化瓶中加入20%-30%的酒精。若患者经上述处理后缺氧症状仍无改善，可考虑使用无创正压通气（NIPPV），如持续气道正压通气（CPAP）或双水平气道正压通气（BiPAP），以增加肺泡内压，减少肺毛细血管渗出，改善氧合。

3.建立静脉通道

迅速建立两条静脉通道，一条用于快速给药，另一条用于维持液体平衡。选择较粗的静脉，如肘正中静脉、贵要静脉等，使用18G或20G的留置针进行穿刺。确保静脉通道通畅，以便及时给予药物治疗。

（三）药物治疗

1.吗啡

吗啡具有镇静、减少躁动和降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸频率减慢，同时可扩张小血管，减轻心脏负荷。一般皮下或静脉注射3-5mg，必要时可每隔15分钟重复给药一次，共2-3次。但对于伴有昏迷、严重肺部疾病、呼吸抑制、休克等患者禁用。在使用吗啡过程中，要密切观察患者的呼吸、意识状态等，若出现呼吸抑制，可给予纳洛酮拮抗。

2.快速利尿剂

呋塞米是常用的快速利尿剂，可通过利尿作用迅速减少血容量，减轻心脏前负荷。一般静脉注射20-40mg，2分钟内推完，10分钟内起效，可持续3-4小时。必要时可在4小时后重复给药。在使用利尿剂过程中，要密切观察患者的尿量、电解质变化，防止出现低钾血症等电解质紊乱。

3.血管扩张剂

-硝酸甘油：可扩张小静脉，降低回心血量，减轻心脏前负荷。一般以5-10μg/min开始静脉滴注，根据患者的血压和症状调整剂量，每5-10分钟增加5-10μg/min，直至症状缓解或收缩压降至90-100mmHg。

-硝普钠：能同时扩张小动脉和小静脉，降低心脏前后负荷。初始剂量为0.3μg/（kg·min）静脉滴注，根据血压调整剂量，可每5-10分钟增加0.5μg/（kg·min），一般维持剂量为3μg/（kg·min），最大剂量不超过10μg/（kg·min）。硝普钠见光易分解，应现配现用，并使用避光输液器。在使用血管扩张剂过程中，要密切监测患者的血压，防止血压过低。

4.强心剂

对于伴有快速心房颤动或心室率增快的患者，可使用洋地黄类药物，如毛花苷丙。首剂可静脉注射0.4-0.6mg，2-4小时后可根据病情再给予0.2-0.4mg。但对于急性心肌梗死24小时内、严重二尖瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病等患者禁用。在使用洋地黄类药物时，要注意