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首都食品与医药2023年10月上临床护理·129.

根因分析法在降低中高危导管非计划性拔管发生率中的应用

周颖云，张建凤，张艺，周琴，沈燕，周丽芳，熊佳，夏娟，宋子洋，仲芬芳（江苏盛泽医院，江苏苏州215228）

摘要：目的探讨根因分析法对三级医院近三年不良事件中高危导管非计划性拔管发生率的影响，并建立非计划性拔管的风

险管理体系，提高患者的医疗安全。方法将2020年1月-2020年12月江苏盛泽医院留置中高危导管患者的UEX发生率设为对照

组，将2021年1月-2022年11月江苏盛泽医院留置中高危导管患者的UEX发生率设为实验组，以根因分析法查找发生中高危导

管非计划性拔管的因素，据此制定出相应的整改措施，包括通过信息系统提醒功能来加强医护人员对患者的意识评估及患者的

镇静、镇痛管理；规范患者约束，弱化低危导管的UEX事件来降低患者约束率；通过工作坊培训方式来规范导管固定方式；小

视频方式加强患者及家属导管宣教；设置床边提醒装置及中高危导管警示标志，最终建立系统的风险管理体系。对比两组患者

中高危导管非计划性拔管的发生率。结果通过应用根因分析法，观察组住院患者非计划性拔管发生率（0.247%）低于对照组

患者发生率（0.683%），差异有统计学意义（P0.05）。结论根因分析法在综合医院住院患者非计划性拔管风险管理体系

中的建立和应用，可以有效降低中高危导管非计划性拔管率，在降低护理风险的同时保障患者的安全，值得临床应用和推广。

关键词：中高危导管；UEX；根因分析法；护理安全

中图分类号：R47文献标识码：A文章编号：2096-8213（2023)10-0129-04

Applicationofrootcauseanalysisinreducingtheincidenceof

unplannedextubationofmedium-andhigh-riskcatheters

ZhouYingyun,ZhangJianfeng,ZhangYi,ZhouQin,ShenYan,

ZhouLifang,XiongJia,XiaJuan,SongZiyang,ZhongFenfang

(EmergencyDepartment,JiangsuShengzeHospital,Suzhou,Jiangsu215228,China)

Abstract:ObjectiveToinvestigatetheeffectofrootcauseanalysisontheunplannedwithdrawalofhigh-riskcathetersduringadverse

eventsintertiaryhospitalsinrecentthreeyears,theriskmanagementsystemofunplannedextubationwasestablishedtoimprovethe

medicalsafetyofpatients.MethodsUEXofpatientswithmedium-highriskcatheterswereindwelledinShengzeHospitalofJiangsu

ProvincefromJanuary2020toDecember2020Theincidenceratewassetasthecontrolgroup,andthemedium-highriskguidewas

indwelledinJiangsuShengzeHospitalfromJanuary2021toNovember2022TheincidenceofUEXinpatientswithtube