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医学病案讨论式教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从事临床护理教学十余年的带教老师，我始终坚信：医学教育的核心，是培养“会思考的临床人”。而病案讨论式教学，正是连接理论与实践的“桥梁”。记得去年带教心内科实习护士时，有位学生问我：“老师，课本上的护理措施都背熟了，可面对真实患者时还是手忙脚乱，该怎么办？”这个问题让我深思——医学护理从来不是“照方抓药”，而是需要基于具体病例，结合患者个体差异，动态调整护理策略。

因此，我常以真实病案为载体，组织学生从“观察-评估-诊断-干预-总结”全流程参与讨论。今天，我将以2023年6月收治的一例“急性ST段抬高型心肌梗死”患者为例，与大家分享这堂让学生们直呼“受益匪浅”的病案讨论课。通过这一过程，我们不仅能梳理急性冠脉综合征的护理要点，更能体会“以患者为中心”的整体护理理念如何落地。

02病例介绍

病例介绍那天是周六的夜班，急诊电话突然响起：“心内科吗？准备收一位58岁男性患者，主诉持续胸痛4小时，含服硝酸甘油无效，心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV，考虑急性前壁心肌梗死，预计10分钟到！”01患者王师傅，58岁，货车司机，有15年吸烟史（每日20支），3年高血压病史（未规律服药），否认糖尿病史。家属代诉：“他今天凌晨3点卸货时突然说胸口像压了块大石头，疼得直冒冷汗，我们赶紧给他含了两片硝酸甘油，可半小时过去一点没缓解，这才叫了120。”02入院时查体：T36.8℃，P102次/分（律齐），R22次/分（稍促），BP150/95mmHg；神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷，双手紧扣胸口；双肺底可闻及少量湿啰音，心界无扩大，心音低钝，未闻及杂音；腹部软，无压痛；双下肢无水肿。03

病例介绍辅助检查：急诊心肌酶谱示肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常25）；心电图动态演变：入院30分钟后V1-V4导联ST段抬高至0.5mV，病理性Q波形成；心脏彩超提示前壁心肌运动减弱，射血分数（EF）45%（正常50%-70%）。

入院后立即启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见左前降支近段99%狭窄，植入支架1枚，术后返回CCU（冠心病监护病房）。

03护理评估

护理评估面对刚从导管室返回的王师傅，我们护理团队迅速展开系统评估——这不仅是为了掌握当前病情，更是为后续护理决策提供依据。

生理评估生命体征与症状：术后BP130/80mmHg，P88次/分（偶发室性早搏），R20次/分，SPO?98%（鼻导管吸氧2L/min）；主诉“胸口还有点闷，但比之前轻多了”，疼痛评分（NRS）3分（术前7分）；切口处无渗血，足背动脉搏动对称。

器官功能：查BNP（脑钠肽）350pg/ml（正常100），提示早期心功能不全；尿量每小时60ml（2小时累计120ml），肾功能暂正常；血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5），电解质平衡。

治疗反应：术后已予双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、他汀类调脂、β受体阻滞剂（美托洛尔）及ACEI（依那普利）治疗，未出现出血、低血压等不良反应。

心理社会评估王师傅刚清醒时第一句话是：“我是不是快死了？这病以后还能开车吗？”妻子在旁抹泪：“他是家里顶梁柱，要是不能工作，俩孩子上学都成问题。”由此可见，患者存在明显的疾病认知偏差和家庭角色焦虑。进一步沟通发现，他对“支架手术”的了解仅来自病友传言，误以为“支架会移位”“终身不能劳动”；经济上，家庭主要收入依赖他跑运输，对后续治疗费用（如长期服药）存在担忧。

危险因素评估结合病史，王师傅的心血管危险因素包括：吸烟（明确的致动脉粥样硬化因素）、高血压未控制（收缩压长期≥140mmHg）、职业因素（长期久坐、饮食不规律）、年龄（男性45岁）。这些因素需在后续健康教育中重点干预。

04护理诊断

护理诊断0504020301基于评估结果，我们按照“首优-中优-次优”的顺序梳理出以下护理诊断（NANDA标准）：急性疼痛（首优）：与心肌缺血再灌注损伤、手术应激有关（依据：术后仍诉胸闷，NRS评分3分）。活动无耐力（中优）：与心肌收缩力下降（EF45%）、心输出量减少有关（依据：术后稍活动即感乏力，不愿翻身）。焦虑（中优）：与疾病突发、担心预后及家庭经济负担有关（依据：反复询问“能否恢复工作”“药费贵不贵”，睡眠差）。潜在并发症（首优）：心律失常、心力衰竭、支架内血栓形成（依据：术后24小时是并发症高发期，患者存在室性早搏、BNP升高、双联抗血小板治疗）。

护理诊断知识缺乏（次优）：缺乏急性心肌梗死防治及术后康复知识（依据：对支