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XX市定点医疗机构违规处理办法

第一条本办法所称定点医疗机构，是指与XX市医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）签订《XX市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（以下简称“服务协议”），为参保人员提供医疗服务的医疗机构，包括公立及社会办医疗机构、社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所、零售药店等。

第二条定点医疗机构及其工作人员在提供医保服务过程中，有下列行为之一的，认定为违规：

（一）虚构医疗服务行为。包括但不限于：虚记诊查费、护理费、床位费；虚开检查、检验、治疗项目单据；伪造或篡改门（急）诊、住院病历（含电子病历）、处方、检查检验报告；虚构参保人员就诊记录或药品、耗材使用记录；为未实际就诊的参保人员结算医保费用。

（二）串换诊疗项目行为。将医保目录内项目与目录外项目串换，或通过拆分、合并等方式将低价项目串换为高价项目结算；将药品串换为耗材、器械、保健品或生活用品；将不可单独收费的项目拆分后单独收费；将限适应症、限疗程、限剂量的项目超范围使用并结算。

（三）过度诊疗行为。无明确指征开具检查、检验项目；对同一患者在相近时间内重复开展相同或类似检查、检验；超出患者病情需要开具药品、耗材或实施治疗；违反临床诊疗规范实施大处方、重复给药；未按规定执行药品“最小包装”原则，超剂量、超疗程开药。

（四）数据造假行为。上传与实际诊疗情况不符的医保结算数据；篡改、删除医保信息系统中的原始记录；隐瞒参保人员外伤、第三方责任等情况，将应由第三方承担的费用纳入医保结算；虚报参保人员身份信息（如冒名就诊、挂床住院）。

（五）违规收费行为。违反物价部门核定的收费标准，超标准收取诊疗、药品、耗材费用；自立项目、自定标准收费；分解收费（将应包含在一项收费中的内容拆分为多项收费）；重复收取已包含在项目中的费用（如将护理费与床位费重复收取）。

（六）药品与耗材管理违规行为。药品、耗材进销存台账与实际使用情况不符；将非医保目录药品、耗材套用医保目录内名称或编码结算；违规向参保人员收取医保目录内药品、耗材的自付部分以外费用；将医疗机构制剂、中药代煎服务等非医保支付项目纳入医保结算。

（七）信息系统管理违规行为。医保信息系统接口异常导致数据漏传、错传；未按规定对接医保智能监控系统或恶意屏蔽监控规则；利用信息系统漏洞套取医保基金；未按要求保存医保相关电子数据（保存期限不低于15年）。

（八）其他违反服务协议或医保基金使用规定的行为。

第三条违规处理遵循“事实清楚、证据确凿、定性准确、处理恰当、程序合法”原则，由XX市医疗保障行政部门（以下简称“医保部门”）统筹监督，经办机构具体实施，必要时联合卫生健康、市场监管等部门协同处理。

第四条违规线索通过以下途径收集：

（一）经办机构日常审核、智能监控筛查发现的异常数据；

（二）医保部门组织的专项检查、飞行检查结果；

（三）参保人员、其他定点机构或社会公众的实名举报（需提供有效线索及佐证材料）；

（四）卫生健康、审计、纪检监察等部门移交的问题线索；

（五）其他合法途径获取的线索。

第五条线索核实程序：

（一）初步核查。经办机构或医保部门收到线索后，5个工作日内完成初步分析，确认线索有效性。有效线索应包含具体违规行为、涉及时间范围、相关人员或项目等关键信息。

（二）立案调查。经初步核查认为存在违规嫌疑的，由医保部门或经办机构成立调查组（成员不少于2人，可包括医保专家、财务人员、法律顾问等），制定调查方案，于10个工作日内启动调查。

（三）证据收集。调查组通过查阅医保结算数据、财务账目、病历资料、药品耗材进销存记录，现场勘查，询问相关人员（制作询问笔录并经被询问人签字确认），调取监控录像、电子数据等方式收集证据。证据包括书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、当事人陈述、鉴定意见等，需形成完整证据链。

（四）调查终结。调查结束后10个工作日内，调查组出具《违规行为调查报告》，载明调查过程、违规事实、证据材料、违规性质认定及处理建议。

第六条处理决定程序：

（一）集体审议。《违规行为调查报告》提交医保部门或经办机构违规处理委员会（由医保、财务、法律、医疗等领域人员组成）集体审议。审议内容包括违规事实是否清楚、证据是否充分、定性是否准确、处理建议是否恰当。

（二）处理告知。经审议拟作出处理决定的，于5个工作日内向被处理机构送达《违规处理告知书》，载明违规事实、处理依据、拟处理措施及陈述申辩权利（被处理机构应在收到告知书后5个工作日内提交书面申辩材料，逾期未提交视为放弃）。

（三）复核确认。被处理机构提出申辩的，违规处理委员会应在10个工作日内对申辩理由及补充证据进行复核，必要时重新调查。复核结果作为最终处理依据。

（四）决定送达。复核完成后，5个工作日内作出《违规处理决定书》，载明违规事实、处理依据、处理措施、履行方式及