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2026年医院医疗机构医疗风险管理工作方案

为进一步提升医疗质量安全管理水平，有效防范和化解医疗风险，保障患者和医务人员安全，结合国家卫生健康委《医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》及本机构实际情况，制定2026年医疗风险管理工作方案如下：

一、工作目标

以“预防为主、系统管理、全员参与、持续改进”为原则，通过完善风险防控体系、强化重点环节监管、提升信息化支撑能力、加强全员培训教育，实现医疗不良事件主动上报率同比提升15%（目标≥85%），非计划再次手术率控制在1.2%以内（较2025年下降0.3个百分点），住院患者跌倒/坠床发生率≤0.4‰（较2025年下降0.1‰），Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.8%（达到三级医院优秀标准），全年无重大医疗责任事故发生，构建覆盖全流程、多维度的医疗风险防控机制。

二、组织管理体系建设

成立由院长任组长、分管医疗副院长任副组长、医务科、护理部、院感科、质控科、药学部、信息中心等职能部门负责人及临床科室主任为成员的医疗风险管理领导小组，统筹全院医疗风险防控工作。领导小组下设医疗风险评估办公室（设在医务科），负责风险监测、数据汇总、分析研判及改进措施督导；各临床、医技科室设立医疗安全管理员（由科室质控员兼任），负责本科室风险隐患排查、事件上报及整改落实。

建立“院-科-个人”三级责任体系：院长为第一责任人，对全院医疗安全负总责；分管副院长牵头落实具体防控措施；科室主任为科室第一责任人，负责本科室风险管控；医务人员为直接责任人，严格执行诊疗规范和安全制度。每季度召开领导小组会议，专题研究医疗风险形势；每月召开科室安全管理员例会，通报风险事件并部署整改任务；每周由医务科联合质控科开展现场督查，确保责任落实。

三、制度与流程优化

（一）完善风险防控制度体系。修订《医疗安全（不良）事件报告制度》，明确“非惩罚性上报”原则，将药物不良反应、设备故障、患者跌倒等21类事件纳入主动上报范围，细化上报时限（一般事件24小时内、严重事件即时上报）及流程（通过医院OA系统或“医安通”APP移动端上报）。制定《高风险诊疗操作分级管理制度》，将手术、有创检查、中心静脉置管等43项操作按风险等级划分，明确操作权限（如三级手术需副主任医师及以上资质）、术前评估要求（需完成心电图、凝血功能等8项基础检查）及术后观察标准（特级护理患者每30分钟记录生命体征）。

（二）优化关键流程风险节点。针对门急诊、住院、手术、护理等核心环节，绘制风险流程图并标注关键控制点：门急诊重点管控分诊准确性（实行“首诊负责制+二次核查”）、急危重症抢救时效性（建立“绿码通道”，确保从接诊到抢救开始≤10分钟）；住院环节重点管控入院评估完整性（需完成跌倒/坠床、压疮、营养风险等5项评估并制定预防措施）、医嘱执行准确性（推行“双人核对+智能审方”，高警示药品需双人确认剂量及用法）；手术环节严格执行“手术安全核查制度”，细化核查内容（患者身份、手术部位、器械清点等12项），核查未通过不得开始手术；护理环节重点管控管道安全（对气管插管、中心静脉导管等5类高危管道实行“颜色标识+固定评分”管理，每日评估固定情况）。

四、重点领域风险防控

（一）医疗技术风险防控。建立医疗技术分级准入和动态评估机制，对限制类技术（如内镜下黏膜剥离术、心脏射频消融术）实行“资质审核+病例追踪”管理，每季度统计技术开展例数、并发症发生率及患者满意度，对连续两季度并发症率超预警值（如≥5%）的科室暂停技术准入。加强新技术、新项目风险评估，开展前需经伦理委员会审查、多学科论证并制定应急预案（如开展机器人辅助手术前需制定设备故障替代方案），开展后持续监测3个月，形成安全性评价报告。

（二）药物与输血安全管理。升级医院药学管理系统，嵌入“药物相互作用预警”“特殊人群剂量调整”等智能模块，对高警示药品（如胰岛素、化疗药物）设置“双人双签”流程，确保用药剂量、途径、时间准确。建立输血全流程追溯体系，从血样采集（双人核对患者信息）、送检（专用容器密封）、取血（双方核对血型及有效期）到输注（双人确认无误后开始），每一步骤均通过扫码记录，实现“来源可查、去向可追”。每季度分析输血不良反应数据，对血小板无效输注率超10%的病例开展多学科讨论，调整治疗方案。

（三）医院感染防控。严格执行《医院感染管理办法》，重点加强手术部位、导管相关血流、呼吸机相关性肺炎等3类医院感染防控。落实“手卫生5个时刻”，在病房、手术室等重点区域安装非接触式洗手设施，每月开展手卫生依从性监测（目标≥95%），对依从性差的科室进行全院通报并组织培训。强化多重耐药菌管理，对检出耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等高危菌株的患者实行单间隔离，医护人员接触时采取“接触隔