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医院医保基金使用内部管理制度

总则

目的

为加强医院医保基金使用管理，规范医疗服务行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规及政策规定，结合医院实际情况，特制定本制度。

适用范围

本制度适用于医院内所有涉及医保基金使用的部门、科室及工作人员，包括但不限于临床科室、医技科室、医保管理部门、财务部门等。

管理原则

严格遵守国家和地方医保政策法规，坚持“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，确保医保基金使用的合法性、合规性和合理性。

组织管理

医保管理领导小组

医院成立医保管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医保科、财务科、医务科、护理部、各临床科室及医技科室负责人等。领导小组职责如下：

1.贯彻执行国家和地方医保政策法规，制定医院医保基金使用管理的规章制度和工作流程。

2.定期召开医保工作会议，研究解决医保基金使用管理中存在的问题，协调各部门之间的工作关系。

3.监督、检查医保政策在医院的落实情况，对医保基金使用管理工作进行考核和评价。

4.组织开展医保政策宣传和培训工作，提高全体工作人员的医保政策水平和业务能力。

医保管理部门

医院设立独立的医保管理部门，配备专业的医保管理人员，负责医保基金使用的日常管理工作。医保管理部门职责如下：

1.负责医保政策的宣传、解释和培训工作，确保全体工作人员熟悉医保政策和规定。

2.审核医保患者的就医资格和费用结算，确保医保基金使用的合规性。

3.建立医保患者信息管理系统，对医保患者的就医信息进行实时监控和分析，及时发现和处理医保基金使用中的问题。

4.与医保经办机构进行沟通协调，及时了解医保政策的调整和变化，做好医保费用的申报和结算工作。

5.定期对医保基金使用情况进行统计分析，向医保管理领导小组汇报医保工作开展情况和存在的问题，并提出改进措施和建议。

各科室医保管理职责

各临床科室及医技科室设立医保管理员，由科室负责人或业务骨干担任，负责本科室医保基金使用的管理工作。科室医保管理员职责如下：

1.组织本科室工作人员学习医保政策和规定，提高医保政策水平和业务能力。

2.审核本科室医保患者的医疗费用，确保费用的合理性和合规性。

3.监督本科室工作人员的医疗服务行为，规范医疗服务流程，杜绝不合理检查、治疗和用药等行为。

4.及时向医保管理部门反馈本科室医保工作中存在的问题和建议，配合医保管理部门做好医保管理工作。

医保患者就医管理

就医资格审核

1.挂号处工作人员在为患者挂号时，应认真核对患者的医保身份信息，确保患者持有效的医保凭证就医。

2.各科室医生在接诊医保患者时，应再次核实患者的医保身份信息，确认患者的就医资格。对于不符合医保就医条件的患者，应及时告知患者并按自费患者进行处理。

就医流程管理

1.医生应根据患者的病情，按照临床诊疗规范和医保政策规定，合理开具检查、治疗和用药医嘱。严禁过度检查、过度治疗和滥用药物等行为。

2.护士应严格按照医嘱为患者提供护理服务，确保医疗服务质量和安全。

3.医技科室应严格按照操作规程为患者进行检查和检验，确保检查和检验结果的准确性和可靠性。

费用结算管理

1.医保患者出院时，住院处工作人员应及时办理出院结算手续，按照医保政策规定进行费用结算。

2.医保患者门诊就医时，收费处工作人员应按照医保政策规定进行费用结算。

3.对于医保患者的费用结算，应严格执行医保报销政策，确保患者的合法权益。同时，应及时将医保费用信息上传至医保经办机构，做好医保费用的申报和结算工作。

医保费用审核管理

内部审核制度

1.医保管理部门应建立健全医保费用内部审核制度，配备专业的审核人员，对医保患者的医疗费用进行全面审核。

2.审核人员应严格按照医保政策规定和医院内部管理制度，对医保患者的费用明细进行逐一审核，确保费用的合理性和合规性。

3.审核内容包括但不限于医疗服务项目的收费标准、用药合理性、检查治疗的必要性等。对于不符合医保政策规定的费用，应及时予以剔除，并要求相关科室和人员进行整改。

定期抽查制度

1.医保管理部门应定期对医保患者的病历和费用进行抽查，抽查比例不低于当月医保患者总数的[X]%。

2.抽查内容包括病历的书写质量、医疗服务行为的规范性、费用的合理性等。对于发现的问题，应及时进行整改，并对相关责任人进行严肃处理。

重点监控制度

1.医保管理部门应建立医保费用重点监控机制，对医保费用较高、费用增长较快的科室和病种进行重点监控。

2.对于重点监控的科室和病种，应定期进行分析和评估，查找费用异常的原因，并采取相应的措施进行整改。

医保服务协议管理

协议签订

医院应按照医保经办机构的要求，及时签订医保服务协议，