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未成年学生监护委托书

委托人（父母/法定监护人）：

姓名：__________性别：____民族：____出生日期：____年____月____日

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

户籍所在地/经常居住地：_____________________

与被监护人关系：__________（如：父亲/母亲/法定监护人）

姓名：__________性别：____民族：____出生日期：____年____月____日

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

户籍所在地/经常居住地：_____________________

与被监护人关系：__________（如：父亲/母亲/法定监护人）

受托人（委托监护人）：

姓名：__________性别：____民族：____出生日期：____年____月____日

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

户籍所在地/经常居住地：_____________________

工作单位（如有）：________________________职务（如有）：________________________

与被监护人关系：__________（如：祖父母/外祖父母/亲属/朋友等，需详细说明）

被监护人（未成年学生）：

姓名：__________性别：____民族：____出生日期：____年____月____日

身份证号码（如有）：________________________

学籍号：________________________

就读学校及年级：________________________（如：XX市XX区XX小学X年级X班）

户籍所在地/经常居住地：_____________________

一、委托背景与目的

因委托人[具体原因，如：长期异地工作、出国学习交流、疾病治疗需长期住院、家庭特殊情况等]，无法亲自履行对被监护人的日常监护职责，为保障被监护人在未成年阶段的生活、学习、医疗、安全等各项权益，确保其身心健康成长，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国未成年人保护法》等相关法律法规规定，委托人自愿将对被监护人的部分或全部监护职责委托给受托人行使，受托人自愿接受该委托，双方经充分协商，达成如下协议，以资共同遵守。

二、委托监护范围与权限

（一）生活照料与日常管理

1.受托人负责为被监护人提供符合安全、卫生标准的居住环境，保障其日常生活所需（包括饮食、住宿、衣物添置、个人卫生护理等），确保生活质量符合未成年人健康成长要求。

2.受托人需关注被监护人的日常行为习惯，引导其养成良好的生活作息、学习习惯及道德品质，禁止纵容或放任被监护人参与吸烟、酗酒、沉迷网络游戏、出入不适宜未成年人进入的场所（如网吧、KTV、酒吧等）等不良行为。

3.受托人负责安排被监护人的日常出行，保障其出行安全，如需带领被监护人离开经常居住地（如跨省、跨市旅行、探亲等），需提前通过电话、微信或书面形式告知委托人，经委托人同意后方可实施；紧急情况下（如处理亲属突发疾病等）无法提前告知的，需在出行后24小时内补告知，并详细说明出行目的、行程安排及返回时间。

4.受托人需妥善保管被监护人的个人物品（包括身份证、户口本、学生证、衣物、学习用品等），防止物品遗失或损坏；如需处置被监护人的贵重物品（如价值超过500元的玩具、电子产品等），需提前征得委托人书面同意，不得擅自处分。

（二）学习教育管理

1.受托人需按照学校要求，按时送被监护人上学、放学（或协调安排符合安全标准的接送方式，如委托正规校车、有资质的接送机构等），不得无故缺课、迟到、早退；如被监护人因身体不适需请假，受托人需及时向学校履行请假手续（提供医院诊断证明或合理说明），并将请假情况及身体状况告知委托人。

2.受托人需监督被监护人完成学校布置的作业及学习任务，关注其学习进度及成绩变化，如需为被监护人报名课外辅导班、兴趣班（如学科辅导、艺术培训、体育训练等），需提前与委托人沟通，明确培训内容、费用标准、培训时间等，经委托人书面同意后再办理报名手续，相关费用由[委托人/受托人，需明确]承担。

3.受托人需积极配合学校开展教育教学活动，包括参加家长会、学校组织的亲子活动、家校沟通会议等，如需委托他人代为参加，需提前告知学校及委托人，并确保代为参加人员准确传达会议内容；同时，受托人需及时向委托人反馈学校传达的重要信息（如学校通知、考试安排、学生表现评价等），确保委托人了解被监