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科室院感管理会议记录

2024年3月15日14:30-16:30

地点：内科楼3楼第二会议室

主持人：院感科主任陈芳

参会人员：呼吸与危重症医学科护士长王莉、心血管内科护士长刘敏、神经内科护士长周晴、消化内科护士长吴菲、外科系统总护士长赵雪、感染性疾病科主任张伟、微生物室主任李宏、设备科负责人张建军、护理部副主任杨晓、院感科全体成员（共18人）

记录人：院感科干事林晓

一、近期院感工作回顾（陈芳主任）

首先通报2024年2月全院院感核心指标数据：

1.手卫生依从性：全院平均89.7%，较1月提升2.3个百分点。其中感染性疾病科（95.2%）、手术室（94.8%）达标；消化内科（82.1%）、神经内科（83.5%）低于全院均值。

2.环境物表采样合格率：共采样286份，合格269份，合格率94.06%。不合格样本集中在呼吸科治疗室治疗车把手（2份，菌落数分别为32CFU/cm2、28CFU/cm2）、心血管内科病房床头柜（1份，25CFU/cm2），均检出金黄色葡萄球菌。

3.医疗废物分类正确率：抽查各科室医疗废物交接记录32次，错误5次，主要问题为呼吸科将使用后的压舌板混入感染性废物（应属损伤性废物）、神经内科将未被血液污染的一次性中单混入病理性废物。

4.多重耐药菌（MDRO）防控：2月全院检出MDRO病例23例（其中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌11例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌8例），接触隔离执行率91.3%，较上月下降3.2%，主要问题为部分医护人员未严格落实“一患一巾”，微生物室反馈3例标本送检延迟（超过2小时）。

需特别说明的是，2月21日感染性疾病科收治1例疑似肺结核患者，经核查，接诊护士在患者未佩戴口罩情况下直接带入普通诊室，存在交叉感染风险，已对责任护士进行批评教育并全院通报。

二、各科室问题反馈与讨论

呼吸与危重症医学科王莉护士长：

本科室2月院感问题主要集中在两点：一是治疗室紫外线灯使用记录不规范，2月10日、17日两次记录显示“照射30分钟”，但实际因设备故障仅照射15分钟，设备科维修后未及时更新记录；二是晨间护理时，部分实习护士未严格区分清洁区与污染区抹布，3月5日检查发现治疗室抹布与病房地面抹布混用。建议院感科加强对低年资护士的实操培训，设备科定期核查紫外线灯运行状态。

心血管内科刘敏护士长：

本科室物表采样不合格的床头柜位于3床（长期卧床患者），经追踪发现该患者家属频繁触摸床头柜放置私人物品，护士仅在每日晨间护理时清洁1次，清洁频率不足。已调整为“一患一巾”+每4小时动态清洁，目前暂未发现重复超标。另反馈：本科室使用的电子血压计袖带为布制材质，清洗后干燥不彻底（冬季空调房湿度大），3月2日采样发现1例大肠埃希菌，建议更换为可高压灭菌的硅胶袖带。

微生物室李宏主任：

MDRO标本送检延迟问题需双向改进：一方面，临床科室需在采样后30分钟内送检（尤其是痰标本）；另一方面，实验室已优化接收流程，增设午间、夜间值班岗，确保标本及时处理。另建议各科室加强对实习医生的培训——2月有2例血培养标本未严格消毒穿刺部位，导致污染菌检出（凝固酶阴性葡萄球菌），干扰临床判断。

设备科张建军：

针对紫外线灯问题，已排查全院治疗室、换药室紫外线灯共76台，发现12台照度低于70μW/cm2（标准≥70μW/cm2），其中呼吸科2台、神经内科3台、门诊换药室4台，计划3月20日前完成更换。另反馈：部分科室未按要求每月清洁紫外线灯管（用75%酒精擦拭），3月12日检查发现消化内科治疗室灯管表面积灰严重，影响照射效果，已现场指导清洁并记录。

感染性疾病科张伟主任：

2月疑似肺结核患者接诊事件暴露三方面问题：一是门诊导诊流程需优化——应在患者进入诊区前发放口罩并指导佩戴；二是医护人员对呼吸道传染病“早识别、早隔离”意识不足，接诊护士未主动询问流行病学史；三是科室备用口罩（外科口罩）数量不足（仅备10个），3月已增至50个/日，并在诊室显眼位置设置“请佩戴口罩”提示牌。

护理部杨晓副主任：

近期检查发现，部分科室护工对医疗废物分类认知模糊（如将使用后的胰岛素笔针头与输液贴混装），建议院感科联合护理部开展护工专项培训（每季度1次），并将培训考核纳入护工绩效考核。另，3月8日抽查发现神经内科治疗室速干手消液过期（生产日期2023年3月，有效期12个月），责任护士未及时检查，需加强“每日清点、每周核查”制度落实。

三、整改措施与责任分工

经讨论，针对上述问题制定以下整改方案，明确责任部门及完成时限：

1.手卫生提升行动（责任部门：院感科、各临床科室）

-3月20日前，院感科完成全院“手卫生六步法”复训（重点