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成人术后疼痛管理临床实践指南2025版

成人术后疼痛管理是围手术期医疗质量的核心组成部分，直接影响患者术后康复、功能恢复及生活质量，亦是降低慢性术后疼痛（CPSP）发生风险的关键环节。基于近年来疼痛医学领域的循证医学进展、新型镇痛药物及技术的临床应用，结合多学科专家共识，现对成人术后疼痛管理临床实践提出以下规范建议。

一、疼痛评估与风险分层

术后疼痛评估需遵循“动态、量化、个体化”原则，贯穿术前至术后康复全程。术前评估应重点关注患者基础疼痛状态（如慢性疼痛病史、阿片类药物使用史）、疼痛敏感性（通过疼痛问卷或量表筛查）、心理状态（焦虑、抑郁评分）及合并症（如肝肾功能不全、消化道溃疡、凝血功能障碍），以此预判术后疼痛高风险人群（如胸科手术、骨科大手术、头颈部肿瘤切除术患者）。

术后24小时内为疼痛管理关键期，需每2-4小时进行疼痛强度评估；稳定期可延长至每6-8小时评估一次，直至出院。评估工具首选数字评分法（NRS，0-10分）或视觉模拟评分法（VAS），针对认知障碍或语言沟通障碍患者，推荐使用行为疼痛量表（BPS）或老年人疼痛评估量表（PAINAD）。除强度评估外，需同时记录疼痛性质（锐痛、钝痛、烧灼痛）、部位、持续时间及伴随症状（恶心、呕吐、失眠），以鉴别神经病理性疼痛或内脏痛等特殊类型，指导精准用药。

风险分层方面，依据手术类型（浅表手术/深部手术）、创伤程度（微创/开放）、患者个体因素（年龄＞65岁、BMI＞30、慢性疼痛史）及术前疼痛评分（NRS≥4分），将患者分为低危（NRS≤3分）、中危（NRS4-6分）、高危（NRS≥7分）三级。高危患者需纳入多学科疼痛管理团队（包括麻醉科、外科、护理、心理科），制定个体化强化方案。

二、药物镇痛的规范化应用

药物治疗是术后镇痛的核心手段，需遵循“多模式、个体化、最小有效剂量”原则，优先选择非阿片类药物联合区域阻滞，减少阿片类药物暴露。

1.非阿片类镇痛药物

-非甾体抗炎药（NSAIDs）：通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，对炎性疼痛（如骨科、普外科术后）效果显著。推荐术前2小时或术后尽早开始使用，优选COX-2选择性抑制剂（如塞来昔布200mgbid）以降低胃肠道风险。肾功能不全（eGFR＜30ml/min）、消化道溃疡活动期、严重凝血功能障碍患者禁用；老年患者需减量（如依托考昔30mgqd）。

-对乙酰氨基酚：中枢性镇痛机制，无胃肠道及血小板抑制风险，适用于NSAIDs禁忌或联合用药。成人每日最大剂量不超过4g（肝功能不全者≤2g），避免与含对乙酰氨基酚复方制剂叠加使用。

-加巴喷丁类药物：对神经病理性疼痛（如乳腺癌术后、胸科手术肋间神经损伤）及痛觉过敏有效，推荐术前1-2天起始（加巴喷丁300mgtid或普瑞巴林75mgbid），术后持续使用3-7天，注意头晕、嗜睡等副作用，老年患者起始剂量减半。

2.阿片类药物

仅用于中重度疼痛（NRS≥4分）或非阿片类药物效果不佳时，优先选择短效制剂（如芬太尼透皮贴剂、羟考酮缓释片），避免长效阿片类药物导致的蓄积中毒。静脉给药推荐患者自控镇痛（PCA）模式，设定背景剂量（如芬太尼0.5-1μg/kg/h）联合单次追加剂量（0.5-1μg/kg），锁定时间5-10分钟，每日最大剂量不超过100μg/kg。需严格监测呼吸频率（＜8次/分需警惕呼吸抑制）、镇静评分（RASS≥-2）及肠鸣音（每12小时＜2次需预防便秘）。

3.辅助药物

对于焦虑相关疼痛（NRS评分波动大、伴失眠），可短期（≤3天）联合使用低剂量苯二氮?类药物（如劳拉西泮0.5mgqn）；合并抑郁患者可选用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，如文拉法辛37.5mgqd），需注意与阿片类药物的5-HT综合征风险。

三、非药物镇痛的协同作用

非药物干预应作为药物治疗的重要补充，尤其适用于药物禁忌或患者偏好非药物方案的场景。

1.物理干预

冷敷（术后24-48小时）可降低局部组织代谢，减轻肿胀及炎性疼痛，推荐用于四肢手术（如膝关节置换术），每次15-20分钟，间隔1小时，避免冻伤。经皮电神经刺激（TENS）通过门控理论抑制痛觉传导，适用于胸腹部手术，电极放置于疼痛区域周围，频率100Hz，强度以患者耐受为限，每日2-3次，每次30分钟。

2.心理干预

认知行为疗法（CBT）通过纠正患者对疼痛的负性认知（如“疼痛=手术失败”），结合放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松）降低焦虑水平，推荐术前1天及术后每日1次，每次20-30分钟。正念冥想可激活前额叶皮层抑制痛觉传导，通过引导音频实施，术后早期（6小时后）即可开始，每日2次。