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医学临床医学外科学距骨骨折康复教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言站在骨科康复治疗室的窗前，望着楼下梧桐叶在秋风里打着旋儿，我总想起去年那个攥着CT片、额头渗着冷汗来找我的老周——一位45岁的建筑工人，因高处坠落导致距骨骨折。他当时反复问我：“大夫，我这脚还能踩脚手架吗？”这个问题，让我想起了教科书里那句沉甸甸的话：“距骨骨折是足踝外科最具挑战性的损伤之一。”

距骨，这颗被7块跗骨“包裹”的“骰子”，解剖位置特殊——没有肌肉附着，血供仅依赖3组细小动脉（胫后动脉、腓动脉、足背动脉的分支），像三条纤细的生命线穿过骨膜和韧带。一旦骨折，血供破坏率高达50%以上，骨不连、缺血性坏死（AVN）、创伤性关节炎的风险如同悬在患者头顶的达摩克利斯之剑。据统计，距骨颈骨折后AVN发生率可达30%-80%，而距骨体骨折更甚。

前言康复，正是这把“破局之剑”。它不是简单的“活动脚踝”，而是从术后6小时的踝泵运动开始，到3个月的部分负重，再到1年的功能强化，每一步都要精准拿捏“制动”与“活动”的平衡——既要避免过早负重压垮脆弱的骨痂，又要通过适度应力刺激促进血运重建。今天，我想以老周的康复全程为例，和大家聊聊这枚“足踝核心骨”的康复密码。

02病例介绍

病例介绍老周是在2022年9月15日被120送进我们科的。当时他面色苍白，左踝肿胀如发面馒头，皮肤张力性水疱从内踝延伸到足背，触诊时他疼得直抽气：“大夫，我从2米高的脚手架摔下来，脚先着地，当时就听见‘咔嚓’一声……”

急诊X线提示：左距骨颈骨折（按Lange-Hanson分型为Ⅱ型，合并距下关节脱位）；CT三维重建更清晰——骨折线从距骨颈前侧斜向后上，断端移位约3mm，距骨体向内侧脱位，距下关节面不平整；MRI显示距骨体骨髓水肿，滋养动脉走行区信号中断，提示血供受损。

入院后我们先予抬高患肢（高于心脏20cm）、冰袋冷敷（每次20分钟，间隔1小时）、甘露醇脱水消肿，5天后皮肤皱纹试验阳性（提示皮肤条件允许手术），行切开复位空心钉内固定术。术中见距骨颈骨折端嵌顿大量软组织，距骨体向内侧脱位，距下关节软骨面有2cm×1cm剥脱。复位后以2枚3.5mm空心钉垂直骨折线固定，C臂确认位置良好。术后复查CT示骨折对位对线满意，内固定无松动。

03护理评估

护理评估术后第1天查房时，老周皱着眉头说：“护士，脚脖子胀得像塞了块砖，动一下就疼。”这句话，成了我们护理评估的起点。

健康史与现状评估老周既往体健，无糖尿病、吸烟史（这点很关键，吸烟会加重血管痉挛），但长期从事重体力劳动，足踝肌肉力量较好。本次损伤为高能量创伤（坠落伤），伤后至手术间隔5天（符合“延迟手术”原则，降低皮肤坏死风险）。

身体评估疼痛：VAS评分6分（静息时3分，活动时6分），疼痛部位集中在内踝手术切口及距骨体区域，无放射痛。肿胀：左踝周径较健侧增粗4cm（踝上10cm处测量），皮肤温度稍高，无发红、渗液。活动功能：主动背伸0（健侧20），跖屈10（健侧40），无主动内翻、外翻；被动活动时距下关节有摩擦感，患者诉“卡住了”。循环与神经：足背动脉搏动可及（与健侧对称），趾端毛细血管充盈时间2秒（正常≤2秒），足趾感觉正常（轻触觉、痛觉无减退）。

辅助检查术后D-二聚体1.2μg/mL（正常＜0.5），提示高凝状态；血常规示白细胞10.2×10?/L（轻度升高，考虑创伤应激）；踝泵试验（主动背伸跖屈踝关节）时，小腿肌肉泵收缩良好，无深静脉血栓（DVT）典型胀痛。

心理社会评估老周是家里的顶梁柱，妻子打零工，儿子读高中，他反复问：“啥时候能下地？年底能干活不？”焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要担忧“残疾”“经济压力”。

04护理诊断

护理诊断23145焦虑：与担心预后、经济负担及生活自理能力下降有关。潜在并发症：距骨缺血性坏死、创伤性关节炎、下肢深静脉血栓（DVT）、关节僵硬。急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及组织水肿有关。躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛及关节活动受限有关。基于评估，我们列出了4个核心护理诊断：

05护理目标与措施

目标术后3天内VAS评分≤3分；术后3个月实现部分负重（30%体重），距骨体无AVN影像学表现；术后2周内完成踝泵、直腿抬高训练，无DVT发生；术后6个月恢复日常行走，SAS评分≤40分。

具体措施疼痛管理（术后0-2周）老周术后第1天喊疼时，我没急着加用止痛药——先做了件小事：把他的左腿抬高，在腘窝下垫了个软枕，让踝关节高于髋关节。他当时就说：“哎，胀感轻了点。”这是因为抬高患肢能促进静脉回流，减轻水肿性疼痛。

药物方面，我们采用多模式镇痛：口服塞来昔布（200mgbid）联