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医学临床医学外科学距骨骨折案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为骨科临床护理工作者，我常说：“距骨骨折虽不似股骨颈骨折那般‘声名远扬’，却藏着更棘手的‘暗礁’。”这颗形如“骰子”的小骨头，解剖位置特殊——上承胫骨、下接跟骨，内侧贴胫后神经血管束，外侧邻腓骨；更关键的是，它70%的表面积被关节软骨覆盖，仅靠3条细小动脉（胫后动脉、足背动脉、腓动脉的分支）供血，血运之脆弱，让它成了“缺血性坏死”的“高危户”。

临床中，距骨骨折多由高能量损伤（如高处坠落、车祸）引发，患者常合并跟骨、胫骨或脊柱骨折，病情复杂；而其治疗后易出现的骨不连、创伤性关节炎等并发症，更让护理工作需“步步为营”。今天，我将以2023年经治的一例距骨颈骨折患者为例，结合临床实践，从护理全流程拆解这类损伤的照护要点，希望为年轻护士们提供一份“可触摸”的教学参考。

02病例介绍

病例介绍2023年5月12日，急诊科推进一位面色苍白的男性患者，32岁，建筑工人。主诉：“从3米高脚手架坠落，右踝剧痛、不能活动2小时。”

现病史：患者工作时踩空坠落，右足先着地，当即感右踝剧烈刺痛，无法站立，局部迅速肿胀，无昏迷、呕吐，无其他部位疼痛。急诊以“右距骨颈骨折”收入我科。

查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；右踝明显肿胀，皮肤张力高，未见开放性伤口，内踝处可见瘀斑；右足背动脉搏动减弱（左侧2+，右侧1+），右踇趾毛细血管充盈时间3秒（正常＜2秒）；右踝关节主动活动不能，被动活动时疼痛加剧（VAS评分8分）；小腿及足部皮肤温度较左侧低2℃；未及明显骨擦感，足趾感觉减退（轻触觉迟钝）。

辅助检查：

病例介绍右踝正侧位X线：距骨颈可见斜形透亮线，骨折远端向跖侧移位（Hawkins分型Ⅱ型，提示距骨体血运可能部分中断）；

右踝CT三维重建：距骨颈骨折线累及距舟关节面，无明显粉碎；

右踝MRI：距骨体骨髓水肿，未见明显高信号（暂未提示缺血性坏死）；

下肢血管超声：胫后动脉、足背动脉血流速度减慢，未见血栓。

治疗经过：入院后立即予右下肢抬高（高于心脏20cm）、冰敷（每2小时15分钟）、脱水（20%甘露醇125mlq12h）减轻肿胀；完善术前检查（无手术禁忌），伤后72小时行“切开复位空心钉内固定术”（术中见距骨颈骨折端移位，距骨体无明显旋转，清理血肿后复位，3枚空心钉固定，C臂确认位置满意）。术后予低分子肝素抗凝、塞来昔布镇痛，序贯康复训练。

03护理评估

护理评估面对这样一位患者，护理评估需“多维度扫描”——既要关注局部损伤，也要警惕全身反应；既要评估生理状态，也要捕捉心理波动。

身体评估（伤后-术前）疼痛：VAS评分8分（静息痛），患者描述“像有钉子扎进骨头里”，夜间因疼痛无法入睡；

肿胀与血运：右踝周径较左侧大4cm（左侧22cm，右侧26cm），皮肤发亮呈“橘皮样”，足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈延迟，皮肤温度低，提示存在筋膜室高压风险；

神经功能：足背及足底轻触觉减退，腓深神经（支配踇背伸）、胫神经（支配跖屈）功能暂未完全丧失；

活动能力：右下肢完全制动，依赖他人协助翻身；

全身情况：无发热，血常规示白细胞11.2×10?/L（轻度应激），D-二聚体0.5mg/L（略高，提示血栓风险）。

心理社会评估患者为家庭主要劳动力，术前反复询问：“会不会残疾？多久能上班？”说话时手指无意识地抠床单，眼神焦虑；妻子陪床，表现出对医疗费用的担忧（自费），但表示“全力配合治疗”。

既往史否认高血压、糖尿病、血栓病史；无烟酒嗜好；否认药物过敏史。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题：

急性疼痛：与距骨骨折创伤、局部肿胀压迫神经末梢有关（依据：VAS8分，静息痛）；

有外周神经血管功能障碍的危险：与骨折移位、肿胀导致筋膜室压力增高有关（依据：足背动脉搏动减弱、皮肤温度低、毛细血管充盈延迟）；

躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛限制活动有关（依据：右下肢无法主动活动）；

焦虑：与担心预后、经济负担有关（依据：反复询问预后、家属提及费用担忧）；

潜在并发症：缺血性坏死、深静脉血栓（DVT）、切口感染、关节僵硬（依据：距骨血运差、术后制动、开放性手术史）。

05护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施则要“分阶段、个性化”。

目标1：术后3天内VAS评分≤4分，患者能安静入睡。

措施：

药物镇痛：术后予塞来昔布200mgbid（口服），疼痛加剧时（VAS＞5分）临时肌注地佐辛5mg；观察用药后30分钟疼痛评分变化及胃肠道反应（如恶心）；

非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”记录疼