处方点评制度及实施细则.docxVIP

处方点评制度及实施细则

为规范临床处方行为，促进合理用药，保障患者用药安全与治疗效果，依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《医疗机构药事管理规定》等法律法规及行业规范，结合医疗机构实际情况，制定本。本制度适用于医疗机构门急诊处方、住院患者医嘱（含电子处方及纸质处方）的点评与管理，涵盖西药、中成药、中药饮片处方及医嘱。

一、组织架构与职责

（一）处方点评工作领导小组

由分管医疗的副院长任组长，医务部主任、药学部主任任副组长，成员包括临床各科室主任、护理部主任、感染管理科负责人等。主要职责为：审定处方点评工作制度与实施细则；审批年度处方点评工作计划与重点；审议季度及年度处方点评总结报告；对重大不合理用药事件进行决策；协调多部门联动改进用药质量。

（二）处方点评工作小组

由药学部牵头，组建包含临床药师、临床医师（覆盖内科、外科、儿科等主要科室）、临床微生物专家的专项工作组。药学部指定1名副主任负责日常管理，设专职点评药师3-5名（需具备主管药师及以上职称，3年以上临床药学工作经验）。主要职责为：具体实施处方抽取、初评、复评及数据统计；撰写月度、季度点评报告；对科室及医师进行一对一反馈；跟踪改进措施落实情况；定期开展处方点评相关培训。

二、点评范围与内容

（一）点评范围

1.门急诊处方：覆盖所有门诊科室及急诊科室，重点抽取抗菌药物、肿瘤化疗药物、生物制剂、麻醉药品、精神药品、高警示药品（如胰岛素、抗凝药）处方，以及超300元的大额处方、诊断与用药关联性不明确的处方。

2.住院医嘱：以病房长期医嘱与临时医嘱为对象，重点关注围手术期用药、多药联合治疗（≥5种药物）、特殊人群（儿童、孕妇、老年人、肝肾功能不全者）用药、连续使用超过7天的抗菌药物医嘱。

3.特殊情形：新入职医师前3个月处方、进修医师处方、外院会诊后调整的处方，以及患者投诉或发生药品不良反应的关联处方。

（二）点评内容

包括处方规范性、用药适宜性、经济性三个维度。规范性重点核查处方前记（患者基本信息、临床诊断）、正文（药品名称、剂型、规格、数量、用法用量）、后记（医师签名/签章、审核调配发药药师签名）的完整性与准确性；用药适宜性聚焦适应症与药品选择匹配性、剂量疗程合理性、药物相互作用及配伍禁忌、特殊人群用药调整；经济性关注药品费用与病情的匹配度、是否存在重复用药或高价药滥用。

三、点评标准与判定

（一）合理处方判定标准

同时满足以下条件：处方书写规范完整；诊断与用药适应症一致；药品选择、剂量疗程符合诊疗指南或药品说明书；无药物相互作用禁忌；特殊人群用药已调整；单次处方费用与病情严重程度、治疗阶段匹配。

（二）不合理处方分类及判定依据

1.不规范处方：

-处方前记缺项（如无患者年龄、临床诊断为空或填写“待查”）；

-药品名称未使用通用名或规范缩写（如用商品名“拜糖平”代替通用名“阿卡波糖”）；

-用法用量书写模糊（如“必要时用”未注明具体指征，“qd”未标注用药时间）；

-中药饮片处方未单独开具或未按“君、臣、佐、使”顺序排列；

-麻醉药品、第一类精神药品处方未使用专用处方，或未标注患者身份证号及代办人信息。

2.用药不适宜处方：

-适应症不适宜（如病毒性感冒患者开具抗菌药物）；

-遴选药品不适宜（如肾功能不全患者选用经肾脏代谢且无剂量调整的药物）；

-联合用药不适宜（如华法林与阿司匹林联用未监测INR）；

-重复给药（如同时开具“氯雷他定片”与“地氯雷他定片”）；

-用法用量不适宜（如成人左氧氟沙星注射液单次剂量超过0.5g）；

-特殊人群用药未调整（如老年患者使用经肾脏排泄药物未减量）。

3.超常处方：

-无适应症用药（如健康体检者开具降压药）；

-无正当理由超说明书用药（如未通过医院超说明书用药审批流程，将某抗生素用于说明书未提及的感染类型）；

-无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物（如同时开具“氨氯地平”与“非洛地平”）；

-无正当理由开具高价药（如普通上呼吸道感染患者开具进口三代头孢）；

-无正当理由大处方（门急诊处方超过5种药物且无明确联合用药指征）。

四、实施流程与操作规范

（一）处方抽取

每月5日前完成上月处方抽取，采用“随机抽样+重点抽样”结合方式。门急诊处方按各科室月处方量的5%随机抽取（不少于100张/科室），急诊处方额外抽取夜间（18:00-次日8:00）及节假日时段处方（各占20%）；住院医嘱按科室在院患者数的10%抽取（每个科室不少于20份病历），重点抽取I类切口手术、重症监护室（ICU）、肿瘤内科等特殊科室医嘱。抽取过程需双人核对并记录，确保样本代表性。

（二