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偏执型精神分裂症护理病例讨论

偏执型精神分裂症，作为精神分裂症中最为常见的亚型，以其突出的妄想症状和普遍存在的多疑、不信任感，给临床护理工作带来了独特的挑战。患者往往沉浸在自己构建的、充满敌意和威胁的世界中，对外界的善意也可能解读为恶意。如何穿透妄想的壁垒，与患者建立有效的沟通，提供安全、有效的护理，促进其社会功能的恢复，是我们精神科护理人员永恒的课题。本文将通过一个具体的临床病例，深入探讨偏执型精神分裂症患者的护理要点与实践反思。

一、病例介绍

患者基本情况：患者男性，张某，中年，已婚，某企业职员。因“凭空闻声、疑人害己、行为异常数年，加重月余”入院。

主诉：患者于数年前无明显诱因逐渐出现精神异常，主要表现为敏感多疑，认为同事在背后议论他，说他坏话。渐发展至认为有人监视他，觉得走在路上别人看他的眼神都不对劲，是在打探他的隐私。近一年来，患者开始凭空听到有人在耳边说话，内容多为评论他的行为，有时命令他做某些事，或指责他“不是好人”。患者坚信单位领导与“外部势力”勾结，欲加害于他和他的家人，为此曾多次与领导发生争执，最终被迫离职。近月余，患者病情加重，在家中闭门不出，不相信任何人，包括家人，认为妻子也被“收买”，饭菜中“下毒”，拒绝进食饮水，彻夜不眠，时而喃喃自语，时而情绪激动，对空谩骂。家属无法管理，遂送入我院。

既往史：平素体健，否认重大躯体疾病史，无精神活性物质滥用史。家族史阴性。

入院精神检查：意识清楚，定向力完整。接触被动，眼神警惕，表情紧张。问答尚切题，但对大部分问题持怀疑态度，不愿多谈。存在言语性幻听，称“耳边总有声音，说我坏话，还指挥我”。存在明显的被害妄想、关系妄想及被监视感，坚信有人要害他，周围人的一举一动都与他有关。情感反应不协调，有时显得焦虑、激惹，有时又表现平淡。意志活动减退，生活懒散，但对“加害者”的警惕性极高。无自知力，否认自己有病，认为入院是“阴谋”。

诊断：偏执型精神分裂症

治疗经过：入院后，完善相关检查，排除器质性因素。初期给予非典型抗精神病药物治疗，从小剂量开始，根据患者耐受情况和疗效逐渐调整剂量。同时辅以苯二氮?类药物改善睡眠及焦虑情绪。治疗过程中，患者曾因药物副作用（如轻度锥体外系反应）及对治疗的怀疑而出现拒药行为，经医护人员耐心解释、调整药物及加强护理后逐渐缓解。

二、护理评估

对张某的护理评估是一个动态持续的过程，贯穿于整个住院期间。

1.生理功能评估：入院时患者因拒食、不眠，营养状况及体力均较差。生命体征基本平稳。既往无特殊躯体疾病史。对药物的耐受性需密切观察。

2.心理社会功能评估：

*认知功能：存在妄想、幻觉等精神病性症状，思维内容障碍明显。注意力不集中，部分受症状影响。

*情感状态：以焦虑、紧张、易激惹为主，情感反应与环境不协调，缺乏愉悦感。

*意志行为：活动减少，生活自理能力下降，但对“威胁”的防御行为明显。有潜在的冲动、攻击风险（针对假想的加害者）。

*人际关系：极度不信任他人，包括医护人员和家属，难以建立有效沟通。社会交往功能严重受损。

*家庭支持系统：家属对疾病有一定认识，愿意配合治疗，但因长期照顾患者感到疲惫和无助，对患者的不信任和指责感到痛苦。

3.治疗依从性评估：初期依从性差，有拒药、藏药行为。对治疗目的和药物副作用的认知不足。

4.自杀自伤风险评估：患者目前主要关注外部“威胁”，暂无明确自杀观念，但在幻觉、妄想支配下，可能出现冲动自伤或攻击行为以“自卫”。风险等级评估为中高。

三、护理诊断

基于上述评估，我们确立了以下几个主要的护理诊断：

1.有暴力行为的风险（针对他人或自己）：与被害妄想、幻听、情绪不稳、易激惹有关。

2.思维过程紊乱：与幻觉、妄想等精神病性症状有关。

3.营养失调：低于机体需要量：与拒食、食欲下降、生活自理能力差有关。

4.睡眠形态紊乱：与精神症状干扰、焦虑、环境改变有关。

5.社交孤立/社交功能障碍：与不信任感、多疑、缺乏社交技能、退缩行为有关。

6.不合作（治疗/护理）：与无自知力、对治疗的怀疑和恐惧、药物副作用有关。

7.家庭应对无效：与患者疾病慢性化、症状怪异、家庭负担重有关。

四、护理计划与实施

针对张某的护理诊断，我们制定了个体化的护理计划，并采取了一系列有针对性的护理措施。

1.安全护理——首要任务

*环境安全：将患者安置在安静、整洁、安全的病室，减少不良刺激。病室内避免放置可能作为攻击工具的物品。

*密切观察：加强巡视，尤其是在患者情绪不稳定、幻觉妄想活跃期。观察患者的言语、表情、行为变化，及时发现暴力先兆（如言语威胁、动作增多、情绪激动、眼神凶狠等）。

*建立安全契约：在患者情绪相对平稳时，尝试与患者沟通，建立非暴力的行为契约，