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中医外科临床诊疗指南—褥疮

一、范围

本指南规定了褥疮的诊断、辨证、治疗、护理等内容。本指南适用于中医外科临床褥疮的诊断和治疗。

二、术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

褥疮，又称压疮、压力性溃疡，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。中医认为其多因久病卧床，气血运行不畅，肌肤失养，复因摩擦、受压，导致局部气血瘀滞，蕴结成疮。

三、诊断

（一）临床表现

1.Ⅰ期（淤血红润期）

皮肤完整，局部皮肤出现红斑，指压褪色，解除压力后红斑持续不消退。此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，可阻止褥疮的发展。

2.Ⅱ期（炎性浸润期）

皮肤紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，可出现水疱，水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，患者有疼痛感。

3.Ⅲ期（浅度溃疡期）

全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛感加重。

4.Ⅳ期（坏死溃疡期）

坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重者细菌入血可引起败血症，造成全身感染。

（二）好发部位

多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。

1.仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部。

2.侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节的内外侧、内外踝处。

3.俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。

（三）辅助检查

一般无需特殊检查，对于怀疑有深部组织感染或骨髓炎的患者，可进行以下检查：

1.血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例可升高，提示有感染存在。

2.细菌培养及药敏试验：取创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，有助于明确病原菌种类，并指导抗生素的选择。

3.影像学检查：X线检查可发现是否存在骨髓炎；CT或MRI检查能更清晰地显示深部组织的病变情况。

四、辨证

（一）气滞血瘀证

局部皮肤出现红斑，或有麻木、刺痛感，皮肤温度稍高或正常，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。此证多因气血运行不畅，瘀血阻滞肌肤所致。

（二）湿热蕴结证

皮肤红肿热痛，水疱破溃后有渗液，或有脓性分泌物，伴有发热、口苦、口干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。多因湿热之邪蕴结肌肤，气血壅滞而发病。

（三）热毒炽盛证

创面溃烂，腐肉较多，有大量脓性分泌物，伴有高热、烦躁、口渴、便秘、溲赤，舌质红绛，苔黄燥，脉洪数。为热毒之邪炽盛，燔灼气血，腐肉成脓所致。

（四）气血两虚证

创面肉芽色淡，生长缓慢，周围皮肤色暗，伴有面色无华、神疲乏力、头晕目眩、心悸失眠，舌质淡，苔薄白，脉细弱。多见于久病体虚之人，气血不足，难以濡养肌肤，促进创面愈合。

五、治疗

（一）一般治疗

1.减压

定期翻身是预防和治疗褥疮的关键措施。一般每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次。可使用气垫床、水床、减压坐垫等减压设备，减少局部组织受压。

2.保持皮肤清洁干燥

每天用温水清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。及时清理大小便失禁患者的排泄物，防止尿液和粪便对皮肤的刺激。

3.加强营养支持

给予高蛋白、高维生素、高热量的饮食，必要时可通过鼻饲或静脉补充营养，以增强患者的抵抗力，促进创面愈合。

（二）中医内治法

1.气滞血瘀证

治法：理气活血，通络止痛。

方药：血府逐瘀汤加减。桃仁12g、红花9g、当归9g、生地黄9g、川芎5g、赤芍6g、牛膝9g、桔梗5g、柴胡3g、枳壳6g、甘草3g。若疼痛明显，可加乳香、没药以增强活血止痛之力。

2.湿热蕴结证

治法：清热利湿，解毒消肿。

方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草6g、黄芩9g、栀子9g、泽泻12g、木通9g、车前子9g、当归3g、生地黄9g、柴胡6g、甘草6g。若湿邪较重，可加苍术、黄柏以增强清热燥湿之功。

3.热毒炽盛证

治法：清热解毒，凉血化瘀。

方药：黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。黄连9g、黄芩6g、黄柏6g、栀子9g、水牛角30g、生地黄24g、赤芍12g、牡丹皮9g。若高热不退，可加石膏、知母以清热泻火。

4.气血两虚证

治法：益气养血，托毒生肌。

方药：八珍汤加减。人参6g、白术9g、茯苓9g、甘草3g、当归10g、川芎5g、白芍8g、熟地黄15g。可加黄芪、肉桂以增强补气养血、托毒生肌之力。

（三）中医外治法

1.中药熏洗

适用于Ⅰ期和Ⅱ期褥疮。选用具有活血化瘀、清热解毒、消肿止痛作用的中药，如乳香、没药、黄柏、苦参、金银花等，加水煎煮后，趁热熏洗患处，每次20-30分钟，每日1-2次。

2.中药外敷

（1）Ⅰ期褥疮：可选用红花酒精或