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AVR导联在窄QRS波和宽QRS波中的应用进展

2009-2-26

文章号：W028456

：2009南方会aVR导联心动过速鉴别诊断

aVR导联是心电图（ECG）六轴系统中唯一位于右上象限的导联,这一导联的设置在心

电图设计之初具有重要的作用,但随着现代心电学的发展,人们更加关注于左胸导联,aVR导

联的作用被逐渐忽略,许多心电工作者认为aVR导联仅是Ⅰ、Ⅱ导联平均值的翻转,它所提

供的心电信息已经包含在Ⅰ、Ⅱ导联中,“12导联ECG”在一定程度上变成了“11导联

ECG”。但实际上aVR导联却有其不容忽视的重要价值,它反映了心脏右上部如流出道

与室间隔基底部的心电活动。近年来研究发现,aVR导联在窦性心律的判定、室上速的鉴

别诊断、宽QRS波心动过速的鉴别诊断、预激的旁路定位及恶性室性心律失常预测等多方

面具有较高的临床价值。

一、aVR导联在窄QRS心动过速鉴别诊断中的应用

1、P波形态窄QRS波心动过速时aVR导联逆行P波（P’波）的形态有助于鉴别室上

性心动过速的不同类型。若aVR导联P’波直立,提示为结折返性心动过速(AVNRT)或

通过间隔旁路折返的折返型心动过速(AVRT)。若aVR导联P’波倒置,提示是于界

嵴的局灶性右心房房性心动过速(AT),其敏感度100%,特异度93%。

2、ST段抬高在AVNRT与AVRT鉴别中,aVR导联ST段抬高更易出现在AVRT中。

有学者对338例室上性心动过速患者进行有创电生理检查，其中AVNRT161例(慢-快型141

例,快-慢型6例,慢-慢型14例),AVRT165例,AT12例，分析心动过速发作时12导联ECG发

现,AVRT组117例(71%)、AVNRT组50例(31%)、AT组2例(16%)出现aVR导联ST段抬高

(p0.01)。多元回归分析表明,aVR导联ST段抬高是鉴别窄QRS波心动过速类型的独立因素

(AVRTvsAVNRTp0.01；AVRTvsATp=0.02),即窄QRS波心动过速时,如果aVR导联ST段

抬高,则更倾向于诊断AVRT。进一步分析表明,117例aVR导联ST段抬高的AVRT中,旁路

位于左侧者有76例(65%),应用aVR导联ST段抬高来推测旁路位于左侧的敏感度、特异度、

阳性预测值、预测准确度分别为77%、38%、65%、61%(P0.05)。作者认为窄QRS波心动

过速aVR导联ST段抬高的机制是心动过速时逆行P波导致的ST段畸型,而不是心室复极

引起的心前导联或下壁导联ST段的对应性改变。AVNRT时,由于逆行P波的向量几乎与

aVR导联垂直,大多数患者aVR导联的ST段不抬高。

二、aVR导联鉴别宽QRS波心动过速的新四步法

2008年Vereckei等通过分析483例次宽QRS心动过速心电图（其中室上速112例次,室速

351例次,预激旁路前传心动过速20例次）,总结出新的宽QRS心动过速鉴别诊断4步法,

强调了aVR导联在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的价值,提出新的诊断流程图(图1)：

除分离外,观察aVR导联是否初始呈大R波,呈R或RS形则诊断VT,否则进入第二步；

②观察aVR导联起始r波或q波时限是否＞40ms，如＞40ms考虑室速，否则进入第三步；

③起始负向、主波向下的QRS波下降支是否有顿挫,如下降支有顿挫诊断VT,否则进入第四

步；

④测量心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度(Vt)之比,如Vi/Vt≤1诊断VT,否则诊断SVT。

此四步法鉴别诊断的准确率为91.5%,对VT诊断的敏感性96.5%,特异性75%,均高于

Brugada四步法。以aVR导联为基础的新流程图,主要基于室速时QRS波起始除极的方向和

速度与室上性下传者不同。

室上速伴束支阻滞时起始的快速间隔激动及随室主要激动的传导方向都背离a