医学膜性肾病利妥昔单抗案例分析课件.pptxVIP

医学膜性肾病利妥昔单抗案例分析课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为肾内科工作了十余年的护理人员，我见证了膜性肾病（MN）治疗领域的变迁。这是一种以肾小球基底膜上皮侧免疫复合物沉积为特征的自身免疫性肾病，约占成人原发性肾病综合征的20%-30%，其中30%-40%的患者会进展为终末期肾病（ESRD）。过去，我们主要依赖糖皮质激素联合烷化剂或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI），但部分患者疗效有限，且药物副作用（如感染、骨髓抑制、肾毒性）让许多患者望而却步。

直到利妥昔单抗（RTX）的出现——这种靶向CD20+B淋巴细胞的人鼠嵌合型单克隆抗体，通过清除B细胞减少致病性抗体产生，为膜性肾病治疗打开了新思路。2021年KDIGO指南已将RTX列为一线推荐方案，尤其适用于传统治疗耐药或不耐受的患者。

但临床实践中，如何通过精细化护理保障RTX治疗的安全性和有效性？如何帮助患者跨越治疗中的心理和生理障碍？带着这些问题，我想通过去年经手的一例膜性肾病患者的全程护理，与各位分享经验。

02病例介绍

病例介绍2022年5月，我科收治了42岁的王女士。她是一名中学教师，3个月前无诱因出现双下肢水肿，起初以为是“久站劳累”，自行热敷后未缓解；1个月前颜面部也开始肿，晨起时眼周像“泡发的馒头”，尿量从每天1500ml减至800ml左右，这才来院就诊。

门诊查尿常规：蛋白（+++），24小时尿蛋白定量3.8g（正常＜0.15g）；血生化：血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），总胆固醇7.2mmol/L（正常＜5.2mmol/L），血肌酐89μmol/L（正常女性44-97μmol/L）；抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R-Ab）215RU/ml（正常＜20RU/ml）；肾脏超声提示双肾体积稍增大，回声增强。肾穿刺活检病理回报：肾小球基底膜弥漫性增厚，上皮下可见电子致密物沉积，免疫荧光IgG（+++）、C3（++）沿毛细血管壁颗粒状沉积，符合膜性肾病II期（根据Heymann分级）。

病例介绍王女士既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏史。入院时血压145/90mmHg（基础血压110/70mmHg），体重62kg（较3个月前增加5kg），双下肢可凹性水肿（++），腹围88cm（入院前1周测为82cm），自述“爬两层楼就喘，晚上平躺时胸口发闷”。

患者入院后完善相关检查，排除乙肝、肿瘤等继发性因素，确诊为原发性膜性肾病（II期）。经肾内科团队讨论，考虑患者PLA2R-Ab高滴度、尿蛋白持续＞3.5g/d（肾病综合征范围），且拒绝使用环磷酰胺（因担心脱发、影响生育），遂制定RTX治疗方案：1000mg静脉输注，间隔2周重复1次（共2次），同时予低分子肝素抗凝（预防肾静脉血栓）、缬沙坦降尿蛋白（80mgqd）、阿托伐他汀调脂（20mgqn）。

病例介绍记得第一次和王女士沟通治疗方案时，她攥着病历本问我：“护士，这个‘美罗华’（RTX商品名）真的比激素安全吗？会不会像化疗药一样让人没力气？”她眼底的焦虑，让我意识到除了治疗，心理支持同样关键。

03护理评估

护理评估面对王女士这样的患者，护理评估需从“生理-心理-社会”多维度展开，为后续护理计划提供依据。

身体评估症状与体征：水肿是最突出的表现，双下肢、颜面部及腹腔积液（移动性浊音阳性）；尿量减少（约800ml/d），尿色深黄、泡沫多；活动耐力下降（NYHA心功能II级）；血压轻度升高（145/90mmHg）。01并发症风险：肾病综合征患者常伴随高凝状态（纤维蛋白原4.5g/L，正常2-4g/L），加上水肿导致活动减少，肾静脉血栓风险高；低蛋白血症降低免疫力，感染风险增加。03实验室指标：低白蛋白血症（28g/L）、高胆固醇血症（7.2mmol/L）、大量蛋白尿（3.8g/d），PLA2R-Ab高滴度（215RU/ml）提示疾病活动。02

心理社会评估王女士是家庭的“顶梁柱”，丈夫在外地工作，女儿读初三，她担心住院影响学生中考复习，反复问“什么时候能回去上课？”；对RTX治疗不了解，害怕“打了靶向药会有后遗症”；看到同病房用激素治疗的患者出现满月脸，焦虑自己“会不会变丑”。她的睡眠质量差（入睡困难，每晚睡4-5小时），情绪量表（HADS）评分：焦虑12分（≥8分提示焦虑），抑郁8分（临界值）。

治疗相关评估用药史：无长期用药史，近期未使用免疫抑制剂或生物制剂，无过敏史。

输注风险：RTX为生物制剂，首次输注可能出现过敏反应（如寒战、皮疹）、输注反应（发热、呼吸困难）；需评估静脉通路（选择粗直的肘正中静脉，避免下肢静脉以防血栓）。

合并症：无糖尿病、心脏病等基础疾病，肝肾功能正常（AL