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护理部质量管理制度

一、护理质量管理委员会工作制度

（一）护理质量管理委员会在分管院长的领导下，行使护理质量管理职责。护理质量管理委员会下设若干个专项护理质量检查小组，负责专项护理质量督导。

（二）护理质量管理委员会三级监控组织成员必须认真工作，负责，以标准为准绳，处事公正、公开、公平，不徇私情。

（三）质控成员必须明确自己的身份，既是质量标准执行者，又是质量监控员。

（四）确立医院护理质量管理目标并加以监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量管理持续改进。

（五）制定医院护理制度并根据工作需要适时修订标识，修订后的文件有试行-修改-批准-培训-执行的程序。

（六）制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，各级质控小组活动形式多样，做到日查与夜查、明查与暗查、抽查与普查，专项与全面相结合，以保证质量稳定、渐进。

（七）指导各病区护理质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量教育活动，树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识。

（八）负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。负责对护理新技术准入考核，实施过程中的监管及年终新技术奖的评选。

（九）负责对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。

（十）负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质，提出处理意见。

（十一）各二级监控小组负责每月28日前向护理部递交检查汇总材料、质量分值、分析报表、原始材料、反馈情况等。

（十二）护理部每月30日前将上述材料汇总制表，向各科室反馈质量检查信息。

（十三）护理部在每月护士长例会上，通报上月质量检查情况。

（十四）护理部每季度召开护理质量讲评会，参加人数≥全院护士总数的1/3，讲评会资料汇总存档。

（十五）护理部每季度召开护士长质量管理新思路、新办法、新举措经验交流会，酌情组织现场观摩。

二、护理质量监控制度

（一）根据医院护理部下达的护理质量标准实行三级质控，即:护理部-护理质量管理委员会-病区，实行护理质量管理委员会负责制，各病区有与护理部相对应的质控组织，实行全面得分护理质量监控。

（二）各病区护理监控小组在护士长领导下，负责对本病区护理质量进行自查，每周按照护理部工作计划对相关内容进行督查，结果记录在质量自控本上。

（三）各科室护理质量控制小组每月必须对全科护理质量做全面检查，每周对重点项目进行抽查，其检查结果记录在病区护理质量督导本上。

（四）护理质量管理委员会每月对全院护理质量相关项目随时抽查，每季度对全院护理工作全方位检查,覆盖面达到全院各护理单元、诊室，并做好记录及资料汇总，按时交护理部并在护士长例会上进行汇报。

（五）护理部每季度将护理质量管理委员会检查情况按照分数高低进行排列，通过护理简讯向全院公示。

（六）每季度召开护理质量讲评会，质量讲评有侧重点：第一季度重点是护理安全分析，第二季度为护理质量综合评价，第三季度为整改措施落实、质量比较分析，第四季度为质量管理成果发布。

（七）为进一步提高质量监控工作的有效性，鼓励大家为解决质量管理中的难题做专项调研、攻关，护理部设“单项质控竞赛”项目和“环节质量攻关项目”，每年评选奖励1次。

（八）护理质量管理委员会每年定期开展质量活动，修订质量评估标准，寻找薄弱环节，商讨有效改进方法，确定质量攻关项目，学习质量管理知识，强化自身建设。

（九）各质量管理委员会必须对全年活动情况作出总结、汇报，护理部对优秀质量管理委员会人员给予奖励。

（十）护理质量管理委员会每年换届改选1次，采用竞聘上岗，注重新生力量的补充，保持组织的生机和活力。

三、各项护理操作前告知制度

（一）执行各项护理操作前，应尊重患者知情权，认真履行告知义务。

（二）评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通俗的语言告诉患者和/或家属护理操作的目的和必要性。

（三）通过口头解释或图片形式告诉患者和/或家属该项护理操作的流程、注意事项及可能由此带来的不适，取得患者配合。

（四）操作中应耐心、细心、诚心地对待患者，使用文明用语，避免训斥或命令患者，动作轻柔，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。

（五）无论何种原因导致操作失败时应及时致歉，争取患者的理解原谅。

四、巡视制度

（一）护理人员接班时应详细了解患者的生命体征及病情变化状况。

（二）按时巡视各种管路是否通畅，固定是否妥善，观察引流液性状、颜色及量，并及时记录；如有异常及时通知主管医生。

（三）对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等患者要定时翻身，并观察皮肤受压情况，保持皮肤清洁干燥。

（四）及时观察用药及输液局部情况，认真观察、询问有无不良反应及不适主诉；对于有刺激性的药物及特殊药物，应在认真阅读说明后按照要求使用。

（五）认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，并给予处理。

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