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2025年年度医院年检自查报告

为全面贯彻落实医疗卫生相关法律法规和政策要求，切实加强医院自身管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，我院严格对照2025年医院年检相关标准和要求，认真组织开展了全面细致的自查工作。现将自查情况报告如下：

一、医院基本情况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院，占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米。医院编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，包括主任医师[X]人、副主任医师[X]人、中级职称[X]人、初级职称[X]人。设有临床科室[X]个、医技科室[X]个。

二、自查工作组织与开展

为确保自查工作取得实效，我院成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，各科室负责人为成员的年检自查工作领导小组，全面负责自查工作的组织、协调和指导。制定了详细的自查方案，明确了自查内容、方法和时间节点。各科室按照自查方案要求，认真开展自查自纠，形成了科室自查报告。自查工作领导小组对各科室的自查情况进行了全面检查和督导，确保自查工作不走过场，取得实实在在的效果。

三、自查内容及结果

（一）执业管理

1.执业资格：我院持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目与核准登记的科目一致，无超范围执业现象。所有在岗卫生技术人员均具备相应的执业资格，医师均取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，护士均取得《护士执业证书》，医技人员均具备相应的专业技术资格证书，且均按规定进行了注册和定期考核。

2.执业登记：严格按照规定及时办理医疗机构变更登记手续，医院名称、地址、法定代表人、主要负责人、诊疗科目、床位等登记事项发生变更时，均在规定时间内向卫生健康行政部门申请办理变更登记手续，并取得了相应的变更登记证明。

3.医疗广告：未发布未经审查的医疗广告，严格遵守《医疗广告管理办法》的相关规定，不夸大宣传、不虚假宣传，保证医疗广告的真实性和合法性。

（二）医疗质量管理

1.质量管理体系：建立健全了医疗质量管理体系，制定了完善的医疗质量管理制度和操作规程，涵盖了医疗核心制度、病历书写规范、医疗安全管理、药事管理、护理管理、院感管理等各个方面。成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会等专业管理组织，定期召开会议，研究解决医疗质量管理中存在的问题。

2.医疗核心制度执行：严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等医疗核心制度。通过定期检查和不定期抽查，发现大部分科室能够较好地执行医疗核心制度，但仍有个别科室存在落实不到位的情况，如病历书写不规范、三级医师查房记录不及时、会诊记录不完整等。针对这些问题，我们及时进行了整改，加强了对医疗核心制度执行情况的监督和考核。

3.病历质量管理：重视病历质量管理，制定了病历质量控制标准和考核办法，成立了病历质量管理小组，定期对运行病历和归档病历进行检查和评价。病历书写基本符合《病历书写基本规范》的要求，但仍存在一些不足之处，如病历书写字迹潦草、错别字较多、内容不完整、逻辑不清晰等。针对这些问题，我们组织了病历书写培训和考核，提高了医务人员的病历书写水平。同时，加强了对病历质量的日常监督和检查，对存在问题的病历及时进行反馈和整改。

4.医疗安全管理：建立了医疗安全管理制度和风险评估机制，加强了对医疗安全事件的监测和预警。定期开展医疗安全培训和教育，提高医务人员的医疗安全意识和风险防范能力。加强对重点科室、重点环节、重点人群的管理，如手术室、重症监护室、急诊科等，确保医疗安全。近一年来，我院未发生重大医疗安全事故，但仍有一些医疗纠纷和投诉事件发生，主要原因是沟通不到位、服务态度不好等。针对这些问题，我们加强了医患沟通技巧培训，提高了医务人员的服务意识和沟通能力，同时建立了医疗纠纷投诉处理机制，及时化解医患矛盾。

（三）药事管理

1.药品采购与供应：严格执行药品集中采购政策，通过省级药品集中采购平台采购药品，确保药品质量和供应。建立了药品采购管理制度，规范了药品采购流程，严格审核药品供应商的资质，与供应商签订了质量保证协议。加强了药品库存管理，定期盘点药品库存，确保药品的数量和质量。

2.药品质量管理：建立了药品质量管理制度，加强了对药品的验收、储存、养护、调配等环节的管理。药品仓库配备了必要的设施设备，如温湿度调控设备、通风设备、消防设备等，确保药品储存条件符合要求。定期对药品进行质量检查，对不合格药品及时进行处理。

3.合理用药：加强了合理用药管理，制定了合理用药管理制度和考核办法，成立了合理用药指导小组，定期开展合理用药培训和教育，提高医务