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2025年年度医院自查报告范文

在过去的2025年，我院始终秉持“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，致力于为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，我院按照相关法律法规和行业标准，对医院的各项工作进行了全面、深入的自查。现将自查情况报告如下：

一、医院基本情况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院，占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米。医院现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人，中级专业技术人员[X]人。开放床位[X]张，设有临床科室[X]个，医技科室[X]个。

二、自查工作开展情况

为确保自查工作取得实效，我院成立了以院长为组长的自查工作领导小组，制定了详细的自查方案，明确了自查内容、方法和步骤。各科室按照自查方案的要求，认真开展自查自纠工作，对发现的问题及时进行整改。自查工作领导小组定期对各科室的自查整改情况进行检查指导，确保自查工作不走过场，取得实效。

三、自查内容及结果

（一）医疗质量管理

1.核心制度执行情况：严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、手术分级管理、术前讨论、死亡病例讨论、查对、病历书写基本规范与管理制度、交接班等核心制度。通过检查发现，绝大多数科室能够严格执行核心制度，但仍有个别科室存在落实不到位的情况，如个别病历书写不规范、术前讨论记录不完整等。针对这些问题，我们及时对相关科室和人员进行了批评教育，并要求限期整改。

2.医疗技术管理：严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的要求，对医疗技术进行分类管理，建立了医疗技术准入、评估和监管制度。定期对医疗技术的临床应用情况进行评估，确保医疗技术的安全、有效。目前，我院开展的医疗技术均符合相关规定，未发现违规开展医疗技术的情况。

3.医疗文书质量：加强医疗文书质量管理，制定了医疗文书书写规范和考核标准，定期对医疗文书进行检查和点评。通过检查发现，大部分病历书写规范，但仍有部分病历存在书写不及时、内容不完整、格式不规范等问题。针对这些问题，我们组织了医疗文书书写培训，提高了医护人员的书写水平，并加大了对医疗文书的检查力度，确保医疗文书质量得到有效提升。

4.临床用血管理：严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，建立了临床用血管理制度和流程。加强对临床用血的审核和监管，确保临床用血的安全、合理。定期对临床用血情况进行评估，开展临床用血知识培训，提高了医护人员的临床用血水平。通过检查发现，我院临床用血管理规范，未发现违规用血的情况。

（二）护理质量管理

1.护理核心制度执行情况：严格执行分级护理、查对、交接班、护理文书书写等护理核心制度。通过检查发现，绝大多数护理人员能够严格执行护理核心制度，但仍有个别护理人员存在落实不到位的情况，如个别护理记录不及时、护理操作不规范等。针对这些问题，我们及时对相关护理人员进行了批评教育，并要求限期整改。

2.护理服务质量：加强护理服务质量管理，开展优质护理服务活动，提高了护理人员的服务意识和服务水平。定期对护理服务质量进行满意度调查，了解患者对护理服务的需求和意见，及时改进护理服务。通过调查发现，患者对护理服务的满意度较高，但仍有部分患者提出了一些改进建议，如加强护理人员的沟通技巧、提高护理服务的及时性等。针对这些问题，我们组织了护理人员沟通技巧培训，优化了护理服务流程，提高了护理服务的质量和效率。

3.护理安全管理：加强护理安全管理，建立了护理安全管理制度和流程。定期对护理安全隐患进行排查和整改，加强对护理人员的安全教育和培训，提高了护理人员的安全意识和防范能力。通过检查发现，我院护理安全管理措施落实到位，未发生护理安全事故。

（三）医院感染管理

1.医院感染管理制度执行情况：严格执行《医院感染管理办法》和相关技术规范，建立了医院感染管理制度和流程。加强对医院感染的监测和防控，定期对医院感染病例进行监测和分析，及时采取防控措施。通过检查发现，我院医院感染管理制度执行到位，医院感染发病率控制在较低水平。

2.消毒隔离工作：加强消毒隔离工作，制定了消毒隔离制度和操作规程，定期对消毒灭菌效果进行监测。加强对重点部门和重点环节的消毒管理，如手术室、产房、重症监护室、消毒供应中心等。通过检查发现，我院消毒隔离工作落实到位，消毒灭菌效果符合要求。

3.医疗废物管理：严格执行《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，建立了医疗废物管理制度和流程。加强对医疗废物的分类收集、运送、暂存和处置管理，确保医疗废物的安全处理。通过检查发现，我院医疗废物管理规范，未发现违规处置医疗废物的情况。

（四）药事管理

1.药品管理制度执行情况：严格执行《药品管