院感质控中心对口帮扶指导会议记录.docxVIP

院感质控中心对口帮扶指导会议记录

2023年10月25日（周三）上午9:00-12:30，XX省医院感染质量控制中心对口帮扶XX县人民医院指导会议在XX县人民医院行政楼三楼会议室召开。本次会议由省院感质控中心牵头，联合市院感质控中心共同开展，旨在通过现场指导、问题剖析、经验分享，提升县级医院院感防控水平。参会人员包括：省院感质控中心主任张XX（主任医师）、市院感质控中心副主任李XX（副主任护师）、省院感质控中心专家组成员王XX（副主任技师）；XX县人民医院院长赵XX、副院长刘XX、院感科主任周XX、护理部主任吴XX，以及感染性疾病科、手术室、ICU、急诊科、消毒供应中心（CSSD）、内镜室等重点科室负责人及骨干医护人员共32人。会议由县医院院感科主任周XX主持。

一、受援单位工作汇报（9:00-9:40）

县医院院感科主任周XX首先汇报了近三年院感防控工作开展情况及现存问题。汇报内容涵盖制度建设、培训考核、监测管理、重点科室防控、医疗废物管理等方面，具体如下：

1.制度与组织管理：已建立院感管理三级网络（院感管理委员会-院感科-科室监控小组），修订《医院感染预防与控制制度汇编（2023版）》，包含手卫生、消毒隔离、多重耐药菌管理等28项制度，2023年召开院感管理委员会会议3次，科室监控小组每月开展自查并提交报告。

2.培训与考核：2023年1-9月开展院级培训12场（覆盖全员），科室级培训48场（各科室自主组织），培训内容包括《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》《医院消毒供应中心管理规范》等；手卫生知识考核覆盖率100%，理论平均得分89.5分，操作考核合格率92%（较2022年提升5%）。

3.监测与质量改进：开展医院感染病例监测、目标性监测（ICU、手术部位、导尿管相关尿路感染），2023年1-9月医院感染发病率0.82%（低于全省县级医院平均水平1.2%）；环境物体表面采样合格率91.3%（较去年同期提升3.5%），但ICU空气培养合格率仅85%（主要问题为动态空气消毒机老化，循环效率不足）；手卫生依从率78%（门诊科室依从率偏低，仅65%）。

4.重点科室防控：手术室执行“三通道”管理，无菌物品合格率100%，但存在连台手术间隔时间不足（平均30分钟，建议至少40分钟）、手术间墙面有裂隙未及时修补问题；ICU实施接触隔离措施，多重耐药菌患者隔离率100%，但隔离标识不统一（部分使用手写标签）、床单元终末消毒流程不规范（未按“清洁-消毒-再清洁”顺序执行）；内镜室配备全自动清洗消毒机2台，2023年内镜消毒效果监测合格率95%，但清洗槽水位监测记录缺失，戊二醛浓度监测频次不足（仅每周1次，应每日监测）。

5.医疗废物管理：医疗废物分类收集正确率90%（主要问题为治疗室锐器盒未及时更换，存在超量装载；病理科废弃组织未使用专用黄色垃圾袋）；转运交接登记完整率100%，但暂存间面积不足（仅8㎡，按规范应≥10㎡），通风设施老化（排风扇转速低，异味明显）。

周XX主任最后总结现存主要困难：一是院感专职人员不足（目前仅3人，按床位比应配备4-5人）；二是部分科室硬件设施老化（如ICU空气消毒机、内镜清洗槽）；三是部分医护人员院感意识仍需加强（尤其是低年资护士和规培生）。

二、专家反馈与指导（9:40-11:00）

省院感质控中心主任张XX首先肯定县医院院感工作基础，指出“数据化管理意识较强，发病率控制在较低水平，体现了管理成效”，随后从系统性、规范性角度提出改进建议：

1.制度落实与多部门协作：院感管理需打破“院感科单打独斗”模式，建议由分管院长牵头，每季度组织院感科、护理部、设备科、后勤科召开联席会议，重点解决硬件改造（如ICU空气消毒机更换）、流程优化（如连台手术间隔时间）等跨部门问题；医疗废物暂存间改造可纳入2024年后勤维修计划，明确责任人和完成时限。

2.监测数据的深度应用：目前监测数据主要用于统计合格率，建议增加“问题溯源分析”——例如ICU空气培养不合格时，需同时排查空气消毒机运行状态、人员流动频率、清洁消毒流程执行情况，形成“监测-分析-整改-再监测”闭环；手卫生依从率可按科室、人员层级（医生/护士/规培生）细分统计，针对门诊科室依从率低的问题，可在诊区增设流动手消车（每2个诊室1台），并将手卫生执行情况与科室绩效考核挂钩。

3.培训的精准性与持续性：全员培训需“分层分类”，对低年资医护人员（工作≤3年）重点培训手卫生、医疗废物分类等基础操作；对高风险岗位（如ICU、手术室）增加情景模拟培训（如多重耐药菌患者转运、突发职业暴露处置）；建议将院感知识纳入科室早交班固定环节（每日5分钟小课堂），通过“短平快”方式强化记忆。

市院