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直肠癌国际诊疗指南

直肠癌是全球常见的消化道恶性肿瘤之一，其诊疗需遵循多学科协作（MDT）原则，结合肿瘤分期、分子特征及患者个体情况制定个体化方案。以下从诊断、分期、治疗及随访等核心环节展开阐述。

一、诊断与评估

直肠癌的诊断需综合临床表现、影像学检查及病理学证据。典型症状包括便血（占70%-80%）、排便习惯改变（如腹泻或便秘）、里急后重感及大便变细，部分患者可出现腹痛或腹部包块。早期患者症状可不典型，易与痔、肠炎等混淆，需通过规范筛查及辅助检查明确。

筛查与初诊：粪便免疫化学试验（FIT）为结直肠癌一线筛查手段，阳性者需行全结肠镜检查。对有高危因素（如一级亲属结直肠癌史、遗传性结直肠癌综合征、长期炎症性肠病）的人群，建议从40岁或家族最小发病年龄前10年开始筛查。结肠镜下发现可疑病灶需取活检，活检标本应包含足够肿瘤组织（至少6块），并注明取材部位与深度，避免仅取坏死组织。

影像学评估：

-局部分期：高分辨率盆腔MRI是评估直肠癌T、N分期及环周切缘（CRM）的金标准，推荐采用直肠腔内线圈或体部线圈，扫描序列包括T2加权像、DWI及增强扫描。T分期需明确肿瘤侵犯深度（T1：黏膜下层；T2：固有肌层；T3：穿透固有肌层至浆膜下或直肠周围组织；T4：侵犯邻近器官或结构）；N分期通过淋巴结大小（短径8mm）、边缘（模糊/不规则）及信号（DWI高信号）综合判断。

-远处转移评估：胸腹部增强CT用于筛查肝、肺转移（灵敏度约80%-90%）；PET-CT（18F-FDG）在评估复发或不明原因转移灶时具有优势，但不推荐作为常规分期手段。

病理学与分子检测：

-病理报告需包含肿瘤分化程度（高/中/低分化）、浸润深度（pT）、淋巴结转移数目（pN）、CRM状态（距离肿瘤≤1mm为阳性）、脉管侵犯（LVI）、神经侵犯（PNI）及退缩分级（新辅助治疗后采用Dworak评分或Mandard评分）。

-分子检测必检项目包括：错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定（MSI）状态（通过IHC或PCR检测），RAS（KRAS/NRAS）外显子2-4突变，BRAFV600E突变；可选项目包括HER2扩增、NTRK融合及PD-L1表达（CPS评分）。MSI-H/dMMR型提示对免疫治疗敏感，RAS/BRAF野生型推荐抗EGFR治疗，RAS突变型优先抗VEGF治疗。

二、分期系统

采用AJCC第9版（2023年）与UICC第9版TNM分期，结合临床（cTNM）、病理（pTNM）及新辅助治疗后（ypTNM）分期。关键分期标准如下：

-T分期：T1-T4定义同前，T4a为侵犯脏层腹膜，T4b为侵犯邻近器官（如阴道、前列腺）。

-N分期：N0（无淋巴结转移）；N1（1-3枚阳性淋巴结）；N2（≥4枚阳性淋巴结）。

-M分期：M0（无远处转移）；M1a（单个器官单病灶）；M1b（单个器官多病灶或多个器官单病灶）；M1c（多个器官多病灶）。

三、治疗策略

（一）早期直肠癌（cT1N0M0）

符合以下条件者可考虑局部切除（经肛门手术）：肿瘤直径≤3cm，占肠周≤30%，分化良好（G1-G2），无LVI及PNI，MRI提示T1（黏膜下层）且CRM阴性（≥2mm）。手术方式包括经肛门显微手术（TEM）、经肛门微创手术（TAMIS）或经括约肌间局部切除（ISR）。术后需严格病理评估，若发现T2、LVI阳性、切缘阳性或分化差（G3-G4），需补充根治性手术（TME）及辅助治疗。

（二）局部进展期直肠癌（cT3-4a/N+M0）

新辅助放化疗（nCRT）：为标准治疗方案，目标是降期、提高R0切除率并保留肛门功能。

-放疗方案：长程放化疗（LCRT）为45-50.4Gy（1.8-2.0Gy/次，25-28次）联合同步化疗（5-FU持续静脉输注或卡培他滨825mg/m2bid）；短程放疗（SCRT）为25Gy（5Gy/次，5次），可联合或不联合化疗（如卡培他滨），适用于T3N0或拒绝长程治疗的患者。

-化疗选择：除5-FU类药物外，奥沙利铂是否加入同步化疗仍存争议（仅推荐用于临床研究）。

-评估与决策：nCRT后6-8周行重新分期（MRI+肛指检查），达到临床完全缓解（cCR，定义为症状消失、肛指未及肿块、MRI无残留信号、肠镜无肉眼可见病灶）的患者可选择“观察等待”（Watch-and-Wait）策略，但需严格随访（每3个月肛指+MRI+肠镜）；未达到cCR者需行根治性手术。

根治性手术：全直肠系膜切除术（TME）是金标准，强调完整切除脏层筋膜（Denonvilliers筋膜）包裹的直肠系膜，确保CRM阴性（≥1mm）。

-手术方式：低位前切除术（LAR）适用于