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胎盘植入穿透子宫个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，孕3产1，末次月经时间为2024年1月10日，预产期为2024年10月17日，因“孕36+5周，阴道少量流血2小时”于2024年9月25日08:30收入我院妇产科。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无传染病史。

（二）现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现阴道少量流血，色鲜红，量约10ml，无腹痛、腰酸、腹胀，无阴道流液，无头晕、乏力、心慌等不适。家属发现后立即陪同患者前往我院急诊，急诊行胎心监护提示胎心基线140次/分，变异正常，无晚期减速；超声检查提示胎盘植入可能，遂以“孕36+5周，G3P1，前置胎盘？胎盘植入？”收入院。入院后患者精神状态尚可，未再出现阴道流血，饮食、睡眠正常，二便正常。

（三）既往史

患者2020年因“胎儿窘迫”行子宫下段剖宫产术，术后恢复良好，无并发症。2018年曾行人工流产1次，术后无异常出血及感染史。否认其他手术史、外伤史，否认家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/76mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部膨隆，呈妊娠腹型，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。宫高34cm，腹围98cm，胎位为头位，胎心142次/分，胎动正常。耻骨联合上方可见一长约10cm的陈旧性手术瘢痕，无红肿、渗液。

妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，阴道内可见少量暗红色积血，无异味；宫颈光滑，质软，宫口未开，宫颈管未消失；子宫增大如孕36+5周大小，质软，无压痛，胎位头位，胎头未入盆。

（五）辅助检查

超声检查（2024年9月25日，急诊）：子宫增大，宫内可见一存活胎儿，胎头双顶径9.2cm，股骨长7.1cm，羊水最大深度4.8cm，羊水指数12.5cm。胎盘位于前壁，胎盘厚度4.5cm，胎盘实质内可见丰富血流信号，胎盘组织穿透子宫肌层达浆膜层，局部与膀胱壁界限不清，提示胎盘植入（穿透性）。

血常规（2024年9月25日，入院后）：白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例72.3%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数235×10?/L，血细胞比容34.2%。

凝血功能检查（2024年9月25日，入院后）：凝血酶原时间11.8秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间13.5秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0.5mg/L）。

肝肾功能检查（2024年9月25日，入院后）：谷丙转氨酶28U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值8-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L）。

胎心监护（2024年9月25日，入院后）：胎心基线138-145次/分，变异幅度5-10bpm，可见2次加速，无减速，NST评分10分。

磁共振成像（MRI）检查（2024年9月25日，下午）：子宫前壁肌层连续性中断，胎盘组织突破子宫浆膜层，侵犯膀胱浆膜层，膀胱壁局部增厚，信号异常，明确诊断为胎盘植入（穿透性），侵犯膀胱。

二、护理问题与诊断

（一）潜在并发症：大出血、弥散性血管内凝血（DIC）、感染、膀胱损伤

依据：患者确诊为穿透性胎盘植入，胎盘组织穿透子宫肌层并侵犯膀胱，此类患者在分娩或手术过程中，胎盘剥离困难，易导致子宫肌层血管破裂，引发大出血；大量出血可导致凝血因子消耗，增加DIC发生风险；手术创伤及产后机体抵抗力下降，易发生切口感染、宫腔感染；胎盘侵犯膀胱，手术中分离胎盘与膀胱时可能造成膀胱损伤。

表现：患者目前无明显出血，但存在潜在出血风险，需密切监测生命体征及阴道流血情况，警惕突发大量出血；凝血功能目前正常，但需动态观察，