妊娠合并心理疾病个案护理报告.docxVIP

妊娠合并心理疾病个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，28岁，汉族，本科文化，某互联网公司职员，已婚，孕24周+3天，初产妇，预产期202X年X月X日。患者无烟酒嗜好，无药物过敏史，日常活动能力正常，家庭经济状况良好，丈夫为企业管理人员，夫妻关系和睦，与公婆同住，家庭支持系统较完善。

（二）主诉与现病史

患者因“情绪低落、焦虑1个月，伴入睡困难、食欲下降1周”于202X年X月X日入院。患者自述1个月前无明显诱因出现情绪波动，对以往热衷的瑜伽、阅读等活动失去兴趣，时常感到烦躁、担心，尤其关注胎儿发育情况，反复思考“宝宝会不会有畸形”“自己能不能当好妈妈”。近1周上述症状加重，夜间入睡需1-2小时，每晚仅睡3-4小时，易醒且醒后难以再次入睡，白天精神萎靡、注意力不集中；食欲明显下降，每日进食量较前减少约1/3，近2周体重下降2.1kg；偶有头晕、胸闷症状，无腹痛、阴道流血流液，无视物模糊、肢体水肿。家属发现患者情绪异常后多次劝说就医，患者起初抗拒，后因担心自身状态影响胎儿同意入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患者3年前体检发现甲状腺功能减退，确诊后规律口服左甲状腺素钠片50μgqd，定期复查甲状腺功能，近半年TSH维持在2.5-3.5mIU/L；否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认精神疾病史，否认手术、外伤史。

个人史：患者为独生女，成长环境良好，性格偏内向，做事追求完美，工作压力较大，近3个月因妊娠调整为居家办公。

家族史：母亲有焦虑症病史5年，目前规律口服帕罗西汀治疗，病情稳定；父亲体健，无精神疾病及遗传病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.7℃，脉搏83次/分，呼吸19次/分，血压126/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：身高162cm，体重52kg（入院前2周为54.1kg），营养中等，神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，回答问题切题，语速稍慢。

产科检查：宫高22cm，腹围84cm，胎心146次/分，胎位为头位，无宫缩，阴道检查示宫颈管长3.0cm，宫口未开，胎膜未破。

其他系统检查：皮肤黏膜无黄染、出血点，全身淋巴结未触及肿大；心肺听诊未闻及异常杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。

（五）心理评估

焦虑自评量表（SAS）：入院时评分65分，属于中度焦虑（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度，60-69分为中度，≥70分为重度）。患者主要表现为对胎儿健康的过度担忧、莫名紧张、坐立不安。

抑郁自评量表（SDS）：入院时评分58分，属于轻度抑郁（标准分≥53分为抑郁，53-62分为轻度，63-72分为中度，≥73分为重度）。患者存在情绪低落、兴趣减退、自我价值感降低等症状。

爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）：入院时评分12分（≥13分提示可能存在抑郁风险），虽未达阳性标准，但已接近临界值，需重点关注。

访谈评估：通过与患者及家属一对一访谈，发现患者存在负性认知，如“如果我情绪不好，宝宝肯定会受影响”“吃药会导致胎儿畸形”，且应对压力的方式较为消极，倾向于自我压抑。

（六）辅助检查

实验室检查：血常规示Hb116g/L，WBC6.8×10?/L，PLT235×10?/L；肝肾功能示ALT28U/L，AST25U/L，BUN4.2mmol/L，Cr68μmol/L；甲状腺功能示TSH3.1mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），FT34.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），FT414.2pmol/L（参考值12.0-22.0pmol/L）；电解质、血糖、凝血功能均正常。

影像学检查：产科B超（入院第2天）示胎儿双顶径6.3cm，股骨长4.6cm，头围23.5cm，腹围19.8cm，羊水最大深度4.9cm，羊水指数14.2cm，胎盘位于前壁，厚度2.8cm，分级为I级，脐动脉S/D比值2.4，提示胎儿发育与孕周相符，无明显异常。

其他检查：心电图示窦性心律，心率83次/分，大致正常心电图；胎心监护（孕24周）示胎心基线145次/分，变异正常，无减速，反应型。

二、护理问题与诊断

（一）焦虑：与担心胎儿健康、自身心理疾病预后及药物对胎儿影响有关

依据：患者SAS评分65分（中度焦虑），自述“总忍不住想宝宝会不会有问题，怕自己的病好不了，吃药又怕伤害宝宝”；日常表现为坐立不安、反复询问医护人员胎儿情况，夜间因担忧难以入睡。

（