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溶血嗜血杆菌肺炎个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，退休工人，于202X年X月X日因“发热伴咳嗽、咳痰5天，加重伴气促2天”入院。患者居住于本市老旧小区，独居，日常活动量较少，有长期吸烟史（每日10支，持续40年，1年前戒烟），否认饮酒史。入院时由家属陪同，意识清楚，能准确回答病史，对病情存在一定担忧。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，伴阵发性干咳，无胸痛、咯血、畏寒、寒战等症状，自行在社区卫生服务中心开具“头孢拉定胶囊0.5g，每日3次”口服治疗。服药3天后，体温升至39.0℃，咳嗽频率增加，出现咳痰，痰液为黄绿色脓痰，量约30mL/日，偶伴痰中带少量血丝，同时出现胸闷，活动后明显。2天前上述症状进一步加重，休息时仍感气促，呼吸费力，夜间因咳嗽、气促难以平卧，需半坐卧位入睡，无头晕、意识障碍，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，遂至我院急诊就诊。

急诊查血常规：白细胞计数14.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比87.5%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.2%（正常参考值20-40%），C反应蛋白（CRP）118mg/L（正常参考值0-10mg/L）；胸部X线片示“右肺下叶斑片状高密度影，边界模糊，考虑肺部炎症”；血氧饱和度（SpO?）91%（未吸氧状态，正常参考值95-100%）。急诊以“社区获得性肺炎”收入呼吸内科病房。

患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2（平日每日主食200g，发病后约100g），睡眠质量差（每日睡眠时间约4小时），大小便正常，近5天体重下降约1.5kg（入院时体重62kg，发病前63.5kg）。

（三）既往史与过敏史

患者既往有“慢性支气管炎”病史8年，每年冬季反复发作，表现为咳嗽、咳痰，偶伴气促，经“氨溴索、沙丁胺醇”等药物治疗后可缓解；有“高血压病”病史5年，长期口服“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认“糖尿病、冠心病、脑血管疾病”等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史；无药物、食物过敏史；预防接种史随当地社区规范进行，近1年未接种流感疫苗及肺炎疫苗。

（四）身体评估

生命体征：体温39.2℃（腋温），脉搏118次/分（律齐，未闻及杂音），呼吸32次/分（浅快，节律规整），血压145/90mmHg（右上肢，坐位），SpO?92%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。

一般状态：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，半坐卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部与颈部：头颅无畸形，头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无充血，鼻导管固定良好，无鼻腔分泌物；口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，肋间隙略增宽（考虑与慢性支气管炎病史相关）；双侧呼吸运动不对称，右肺呼吸运动减弱；右上肺叩诊呈清音，右下肺叩诊呈浊音；左肺呼吸音清晰，右肺下叶可闻及密集湿性啰音，可闻及少量哮鸣音，语音震颤右肺下叶较左肺增强；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤；心界不大，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与脊柱：脊柱生理曲度正常，无畸形；四肢无水肿，关节无红肿、压痛；四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出；双足背动脉搏动对称良好。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.8%，血红蛋白132g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数285×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），红细胞沉降率（ESR）45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

炎症指标：CRP126mg/L，降钙素原（PCT）2.8ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。

生化检查：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18.5μm