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妊娠合并绒毛膜癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，G2P1，因“停经12周，阴道不规则流血3天，伴下腹部持续性隐痛1天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。末次月经为202X年X月X日，停经6周时曾在外院行B超检查提示“宫内早孕，孕囊大小约2.0cm×1.8cm，可见胎芽及原始心管搏动”，当时血人绒毛膜促性腺激素（HCG）为18600U/L，后续未规律产检。患者平时月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。

（二）现病史

患者入院前3天无明显诱因出现阴道不规则流血，量少，呈暗红色，无血块，未引起重视；1天前出现下腹部持续性隐痛，疼痛程度VAS评分3分，伴恶心、食欲减退，无呕吐、腹泻，无发热、头晕、乏力等症状。今日晨起后阴道流血量较前增多，约为平时月经量的1/2，遂来我院就诊。门诊查B超提示“子宫增大，宫壁回声不均，可见大小约3.5cm×3.2cm不均质低回声团，边界不清，内可见丰富血流信号，双侧附件区未见明显异常，宫内未见正常孕囊结构”；血HCG为168500U/L；血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L；凝血功能检查示凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围。门诊以“妊娠异常（性质待查）：绒毛膜癌？”收入妇科病房。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，面色略苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，内见少量暗红色血液及血性分泌物；宫颈光滑，举痛阳性，后穹窿不饱满；子宫增大如孕10周大小，质软，活动度可，压痛阳性；双侧附件区未触及明显包块，压痛阴性。

（四）辅助检查进一步完善

入院后为明确诊断，进一步完善相关检查：盆腔增强MRI示“子宫肌层内多发异常强化灶，最大约3.6cm×3.3cm，考虑恶性肿瘤，绒毛膜癌可能性大，未见子宫外转移征象”；胸部CT示“双肺野清晰，未见结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常”；腹部超声示“肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常”；血生化检查示谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物（甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125）均正常。入院第3天在B超引导下行子宫病灶穿刺活检，病理检查结果示“镜下见大量增生的滋养细胞，细胞异型性明显，可见核分裂象，无绒毛结构，符合绒毛膜癌诊断”。结合患者病史、临床表现及辅助检查，最终确诊为“妊娠合并绒毛膜癌（Ⅰ期，低危）”。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足的风险

与化疗药物（甲氨蝶呤）引起的恶心、呕吐导致体液丢失过多，以及阴道流血导致失血有关。患者入院后已出现阴道流血，且化疗期间甲氨蝶呤易引发胃肠道反应，若不及时干预，可能出现体液不足。目前患者虽无明显脱水征象，但需密切关注，如后续出现呕吐频繁、尿量减少、口唇干燥等表现，将进一步加重体液不足风险。

（二）焦虑

与对疾病预后不确定、担心化疗副作用（如脱发、口腔溃疡）及影响未来生育功能有关。患者年仅28岁，有生育需求，入院后频繁向医护人员询问“这个病能治好吗”“化疗后还能怀孕吗”，夜间入睡困难，平均睡眠时间约4小时/晚，情绪紧张，对治疗存在恐惧心理，经焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分，提示存在中度焦虑。

（三）有感染的风险

与化疗后白细胞计数减少导致机体免疫力下降有关。甲氨蝶呤为细胞毒性药物，可抑制骨髓造血功能，导致白细胞减少，使患者抗感染能力降低。患者目前血常规白细胞计数6.5×10?/L，但若化疗后白细胞计数降至3.0×10?/L以下，易发生呼吸道、口腔、泌尿生殖道等部位感染，需提前预防。

（四）知识缺乏

与对妊娠合并绒毛膜癌的疾病知