妊娠合并子宫肌瘤个案护理.docxVIP

妊娠合并子宫肌瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，28岁，已婚，公司职员，孕1产0，末次月经2025年1月10日，预产期2025年10月17日。既往体健，无手术史、外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。患者平时月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。2025年4月1日（停经12周）于当地医院行首次产前检查，B超提示“宫内妊娠12周，子宫前壁肌层低回声结节（大小约3.5cm×3.0cm），考虑子宫肌瘤（肌壁间）”，当时无腹痛、阴道流血等不适，未予特殊处理，仅常规进行产前保健。

（二）现病史

患者于2025年6月20日（停经20周）无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，疼痛集中于下腹部正中，无放射痛，伴少量阴道流血，色暗红，24小时出血量约5ml，无头晕、乏力、心慌、胸闷，无恶心、呕吐、发热，无胎动异常（患者孕18周时自觉胎动，平时胎动规律，每日约3-5次/小时）。当日下午前往我院门诊就诊，门诊查妇科超声提示“宫内妊娠20周，胎儿双顶径4.8cm，股骨长3.2cm，胎心150次/分，羊水最大深度4.5cm；子宫前壁肌层低回声结节增大至5.0cm×4.3cm，内部回声不均匀，周边可见血流信号，考虑子宫肌瘤红色变性可能”；血常规示“血红蛋白105g/L，白细胞7.8×10?/L，血小板230×10?/L”；凝血功能示“PT11.5秒，APTT32秒，TT16秒，FIB3.5g/L”；肝肾功能、电解质均在正常范围。门诊以“妊娠20周，G1P0，妊娠合并子宫肌瘤（肌壁间），子宫肌瘤红色变性，先兆流产”收入我院产科病房。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度99%（自然空气下）。

全身评估：神志清楚，精神尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺未肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛，未触及明显包块，宫底位于脐下1横指（符合孕20周宫高范围），子宫前壁可触及质硬结节，大小约5cm×4cm，活动度差，无压痛；胎心听诊148次/分，节律整齐；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

专科评估：外阴发育正常，已婚已产式，阴道黏膜淡红，阴道内可见少量暗红血迹，宫颈光滑，无举痛，宫口未开，宫颈管长度约3.5cm（超声测量），子宫增大如孕20周，质软，前壁肌瘤结节触痛明显，双侧附件区未触及异常包块，无压痛。

（四）心理与社会评估

患者因突然出现腹痛、阴道流血，且得知肌瘤增大并可能发生变性，担心胎儿存活及自身病情，表现为焦虑、紧张，频繁询问“肌瘤会不会影响孩子”“要不要做手术”“会不会流产”等问题，夜间睡眠质量下降（每晚睡眠时间约5小时，易醒）。患者丈夫工作较忙，白天陪伴时间有限，患者缺乏情感支持，对疾病相关知识了解较少，仅知道“怀孕时长了肌瘤”，不清楚肌瘤变性的危害及护理要点。家庭经济条件良好，能承担治疗费用，对医疗护理服务需求较高，希望得到详细的病情解释和个性化护理。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：下腹部隐痛，与子宫肌瘤红色变性导致子宫肌层缺血、水肿及平滑肌痉挛有关

患者入院时主诉下腹部持续性隐痛，NRS疼痛评分4分，活动后疼痛无明显加重，休息后稍缓解，疼痛影响患者情绪及日常活动（如不敢翻身、不愿下床）。

（二）有体液不足的风险：与阴道少量持续流血有关

患者入院时阴道流血量约5ml/24小时，色暗红，虽目前出血量较少，但持续流血可能导致体液丢失；若肌瘤红色变性加重或出现其他并发症，可能增加出血量，存在体液不足风险。目前患者血压120/75mmHg，尿量约1800ml/24小时（入院后监测），皮肤弹性良好，无口干、头晕等体液不足表现。

（三）焦虑：与担心胎儿存活、子宫肌瘤病情进展及治疗效果有关

患者因突发腹痛、阴道流血，且对子宫肌瘤红色变性认知不足，频繁表达担忧，情绪紧张，睡眠质量下降，主动寻求医护人员帮助的频率增加（每1-2小时询问一次病情），符合焦虑的护理诊断标准。

（四）知识缺乏：缺乏妊娠合并子宫肌瘤的疾病知识、自我护理方法及并发症预防知识

患者仅知晓自身“怀孕合并肌瘤”，不清楚子宫肌瘤红色变性的诱因（如孕期激素变化、肌瘤血供不足）、临床表现（如腹痛、发热）、治疗原则（以保守治疗为