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妊娠合并子宫平滑肌肉瘤个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，28岁，已婚，无业，G1P0，末次月经2025年2月10日，预产期2025年11月17日，当前孕周22+3周。患者既往体健，无手术史、外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无传染病史，无药物过敏史，家族中无肿瘤病史及遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者因“停经22+3周，超声发现子宫占位1周，下腹部持续性胀痛3天”于2025年7月15日入院。患者停经早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，停经12+1周于当地医院行超声检查示宫内妊娠，胎心搏动正常，未发现子宫异常。停经21+2周（7月8日）于我院常规产检时，超声提示子宫右侧壁肌层低回声占位，大小约6.8cm×6.2cm×5.5cm，当时无腹痛、阴道流血等不适，医生建议进一步检查，患者未立即就诊。7月12日患者出现下腹部胀痛，呈持续性，活动后加重，休息后稍缓解，无阴道流血、流液，无发热、恶心、呕吐，7月15日胀痛加重，NRS疼痛评分达6分，遂来我院就诊，门诊以“妊娠22+3周，子宫占位性质待查”收入产科。

入院后详细询问病史，患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠受疼痛影响（每晚睡眠时间约4-5小时），食欲正常，大小便正常，近1周体重无明显变化（体重62kg，入院前1周体重61.5kg）。

（三）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压118/75mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，符合孕周，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

产科检查：宫高20cm，腹围89cm，胎心音145次/分，位于脐下左侧，胎动可及（每小时约3-4次）。宫缩不规律，偶有腹部发紧感（每15-20分钟1次，持续约10-15秒），无阴道流血、流液，宫颈管未消失，宫口未开。

（四）辅助检查

超声检查（2025年7月15日，我院）：子宫增大，宫体大小约10.5cm×9.2cm×8.8cm，宫腔内可见妊娠囊，囊内胎儿头臀长约6.8cm，双顶径约5.2cm，股骨长约3.8cm，胎心搏动规律（145次/分），胎动可见；羊水最大深度约4.5cm，羊水指数约12.8cm，羊水透声好。子宫右侧壁肌层内探及一低回声占位，大小约7.3cm×6.5cm×5.8cm，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，RI值0.42；占位与妊娠囊无明显粘连，未侵犯宫腔。双侧附件区未探及明显异常。

肿瘤标志物检测（2025年7月15日）：CA12538.5U/ml（参考值0-35U/ml），CA19922.3U/ml（参考值0-37U/ml），AFP28.6ng/ml（孕期参考值0-40ng/ml），CEA1.8ng/ml（参考值0-5ng/ml），β-HCG28650IU/L（符合22周孕周正常范围）。

超声引导下子宫占位穿刺活检（2025年7月16日）：病理检查示“子宫平滑肌肉瘤，核分裂象5-6个/10HPF，伴轻度异型性，未见明显坏死”（病理号：2025-P12345）。

实验室检查（2025年7月15日）：血常规：白细胞计数9.8×10?/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白115g/L，血小板计数235×10?/L；凝血功能：PT11.8秒，APTT32.5秒，TT16.2秒，FIB3.8g/L；肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。

胎心监护（2025年7月16日）：NST反应型，胎心基线140-145次/分，变异正常，偶见加速（加速幅度15-20次/分，持续15-20秒），无减速。

（五）病情评估

患者目前诊断为“妊娠22+3周，G1P0，子宫平滑肌肉瘤（右侧壁，7.3cm×6.5cm×5.8cm）”。结合检查结果及临床表现，评估