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先天性肺气道畸形个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿李某，女，1岁2个月，于202X年X月X日因“反复咳嗽1个月，加重伴喘息3天”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成预防接种，无食物、药物过敏史，父母均健康，无遗传病史及类似疾病家族史。入院时体重8kg，身高78cm，神志清楚，精神萎靡，由家长怀抱入院，主诉患儿近1个月咳嗽反复，夜间加重，3天前咳嗽加剧并出现喘息，在当地医院予“头孢类抗生素”静脉滴注治疗3天，症状无明显缓解，为求进一步诊治转入我院儿科。

（二）现病史

患儿1个月前无明显诱因出现阵发性干咳，每日咳嗽5-8次，每次持续1-2分钟，无发热、呕吐、腹泻，家长未重视，未予规范治疗。10天前咳嗽加重，伴少量白色黏痰，在当地社区医院予“氨溴索口服溶液”止咳化痰，症状稍缓解。3天前患儿咳嗽突然加剧，呈持续性，伴喘息，活动后明显，夜间难以平卧，偶有吐奶，无呼吸困难、发绀，当地医院查胸部X线片示“右肺下叶密度不均”，予“头孢曲松钠”静脉滴注3天，喘息稍减轻，但咳嗽仍频繁，为进一步治疗转入我院。入院时患儿仍有阵发性咳嗽，伴少量白色黏痰，喘息明显，进食量较前减少约1/3，睡眠差，大小便正常。

（三）身体评估

生命体征：体温37.2℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，经皮血氧饱和度（SpO?）92%（空气下）。

一般状况：神志清，精神差，发育正常，营养中等，自动体位（需家长协助），查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可；浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查：头颅无畸形，前囟已闭；眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，鼻扇征（±）；口唇无发绀，咽充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，无畸形，右侧呼吸动度较左侧减弱；语颤右侧较左侧减弱；叩诊右肺下叶呈浊音，左肺呈清音；听诊右肺下叶呼吸音减弱，可闻及散在中细湿啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分；脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，肌张力正常，末梢循环可，毛细血管充盈时间＜2秒。

（四）辅助检查

影像学检查：

（1）胸部X线片（202X年X月X日，当地医院）：右肺下叶可见多发囊状透亮影，边界模糊，密度不均，左肺野清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（2）胸部CT平扫+增强（202X年X月X日，我院）：右肺下叶见范围约3.5cm×2.8cm囊状畸形灶，囊壁薄，边界清，部分囊腔内可见气液平面，增强扫描囊壁无明显强化，余肺组织未见异常密度影；纵隔结构清晰，无移位，心影大小正常；双侧胸腔无积液，胸膜无增厚。提示“右肺下叶先天性肺气道畸形（Ⅰ型）”。

实验室检查：

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10?/L，C反应蛋白（CRP）8mg/L，降钙素原（PCT）0.1ng/ml。

（2）血气分析（入院当日，空气下）：pH7.38，动脉血氧分压（PaO?）85mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）42mmHg，剩余碱（BE）-1.2mmol/L，标准碳酸氢盐（SB）23.5mmol/L，提示轻度低氧血症，酸碱平衡基本正常。

（3）生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总蛋白65g/L，白蛋白35g/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐35μmol/L，钾4.2mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，各项指标均在正常范围。

（4）痰培养+药敏（入院第2天）：无致病菌生长。

肺功能检查：因患儿年龄较小，无法配合常规肺功能检测，予脉冲振荡肺功能检测示：气道总阻力2.8kPa/（L?s）（正常参考值＜2.0kPa/（L?s）），气道黏性阻力1.5kPa/（L?s）（正常参考值＜1.2kPa/（L?s）），提示气道阻力轻度增高。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损：与先天性肺气道畸形导致右肺下叶通气功能障碍、通气/血流比例失调有关

依据：患儿空气下SpO?92%，存在轻度低氧血症；血气分析示PaO?85mmHg（正常参考值95-100mmHg）；胸部CT提示右肺下叶囊状畸形灶，右肺呼吸动度减弱、呼吸音减弱，听诊可闻及湿啰音，符合气体交换受损的临床表现及检查依据。

（二）清