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乳腺癌改良根治术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为教师，家庭住址位于本市某小区。患者身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m2，无吸烟、饮酒史，月经初潮14岁，经期3-5天/28-30天，末次月经为入院前10天，家族中母亲曾于60岁时确诊“乳腺癌”，无其他遗传病及传染病史。

（二）现病史

患者于入院前3个月洗澡时偶然发现右侧乳房外上象限有一“黄豆”大小肿块，无疼痛、红肿、乳头溢液等症状，因工作繁忙未及时就医。1个月前自觉肿块较前增大，伴轻微胀痛，尤其在月经前胀痛明显，遂至当地医院就诊。行乳腺超声检查提示“右乳外上象限低回声结节，性质待查”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“右乳肿块性质待查：乳腺癌？”收入乳腺外科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化（近3个月体重波动＜2kg）。

（三）既往史

患者既往有“高血压”病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，意识清楚，精神状态良好，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大（除右侧腋窝外），心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

专科评估：双侧乳房对称，右侧乳房外上象限可触及一大小约3.0cm×2.5cm的肿块，质地硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与胸肌无粘连，按压时患者诉胀痛（NRS评分3分）；右侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，最大约1.0cm×0.8cm，质地中等，活动度可，无压痛，左侧腋窝及双侧锁骨上淋巴结未触及肿大；双侧乳头无内陷、溢血，乳房皮肤无“橘皮样”改变及“酒窝征”。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白120g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：CA15-335U/ml（参考值0-25U/ml），CEA2.1ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA12518U/ml（参考值0-35U/ml）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，均在正常范围。

影像学检查：乳腺超声（我院，入院前3天）：右乳外上象限见3.0cm×2.5cm低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见点状强回声，CDFI示肿块内部及周边可见血流信号，BI-RADS分级4C级；左乳未见明显异常；右侧腋窝可见2枚淋巴结，皮髓质分界不清，内可见血流信号。乳腺钼靶（我院，入院前2天）：右乳外上象限见不规则高密度肿块，边缘毛刺状，可见“胸膜牵拉征”，右侧腋窝可见肿大淋巴结影，BI-RADS分级4C级。胸部CT（我院，入院前1天）：双肺未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常，无胸腔积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

病理检查：右乳肿块穿刺活检（我院，入院当天）：镜下见乳腺导管上皮细胞异型增生，排列紊乱，浸润性生长，诊断为“右乳浸润性导管癌Ⅱ级”；免疫组化：ER（+，阳性细胞比例70%），PR（+，阳性细胞比例65%），HER-2（-），Ki-67（+，增殖指数25%）。右侧腋窝淋巴结穿刺活检：未见癌细胞转移。

（六）手术方案

结合患者病情、检查结果及身体状况，经科室病例讨论后，决定行“右侧乳腺癌改良根治术”（保留胸大肌、胸小肌，清扫右侧腋窝淋巴结），手术拟于入院后第3天进行，麻醉方式为全身麻醉。

二、护理问题与诊断

（一）焦虑：与担心手术效果、术后乳房缺失影响外观及疾病预后有关

患者入院后多次向护士询问“手术会不会切不干净”“术后没有乳房别人会不会笑话我”“以后会不会复发”，夜间入睡时间延长，需30-40分钟才能入睡，偶尔出现失眠，符合焦虑的护理诊断。

（二）急性疼痛：与乳房肿块压迫周围神经及手术创伤有关

术前患者右侧乳房肿块按压时胀痛，NRS评分3分；术后因手术切口（长约15cm）及腋窝淋巴结清扫，疼痛加剧，术后返回病房时NRS评分6分，活动时（如翻身、咳嗽）疼痛评分升至7-8分，符合急性疼痛的护理诊断。

（三）有皮肤完