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神经梅毒驱梅治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，48岁，已婚，个体户，因“头痛伴右侧肢体麻木无力1月余，加重伴视物模糊3天”于202X年X月X日入院。患者既往有吸烟史20年，每日约20支；饮酒史15年，每日饮白酒约250ml；2018年曾因“潜伏梅毒”在外院诊断，仅接受1次苄星青霉素注射后未再规范治疗及随访。家族中无梅毒及神经系统疾病史，配偶体健。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现双侧颞部持续性胀痛，视觉模拟评分（VAS）4-5分，伴右侧肢体麻木感，持物时偶有抖动，行走无明显异常，未予重视及诊治。3天前头痛症状加重，VAS升至7-8分，右侧肢体麻木感蔓延至躯干，同时出现右侧肢体无力，持筷、穿衣需左侧协助，伴视物模糊，看近处物体重影，无恶心呕吐、意识障碍、抽搐及大小便失禁，遂至我院神经内科就诊。门诊查头颅CT示“脑内多发小低密度灶”，梅毒血清学试验示“TPPA阳性，RPR滴度1:32”，以“神经梅毒？”收入院。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重68kg，身高172cm。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无皮疹、溃疡，双侧颈部、腋窝及腹股沟淋巴结未触及肿大。

神经系统检查：

意识与认知：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力及计算力正常（100-7=93，93-7=86，86-7=79，回答正确）。

颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；双眼视力粗测下降（左眼0.6，右眼0.4），视野检查示双侧颞侧偏盲；右侧鼻唇沟变浅，示齿时口角左偏；伸舌右偏，无舌肌萎缩；双耳听力粗测正常，无吞咽困难及构音障碍。

运动系统：右侧肢体肌力4级（左上肢5级，右上肢可抬举但不能对抗阻力；左下肢5级，右下肢可站立但行走需扶持），肌张力正常；左侧肢体肌力、肌张力正常；双侧腱反射对称（++），右侧巴氏征阳性，左侧阴性，无肌阵挛及抽搐。

感觉系统：右侧躯干及肢体痛温觉减退（用针刺右侧前臂，患者诉痛感较左侧弱），触觉及位置觉正常。

脑膜刺激征：颈抵抗可疑阳性（屈颈时下颌距胸骨约3横指），克尼格征、布鲁津斯基征阴性。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L，各项指标均在正常范围。

生化检查：肝功能（ALT35U/L，AST40U/L）、肾功能（Scr85μmol/L，BUN5.2mmol/L）、电解质（K?4.3mmol/L，Na?138mmol/L）及血糖（5.6mmol/L）均正常；血脂示总胆固醇5.8mmol/L（轻度升高）。

梅毒血清学试验：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性；快速血浆反应素试验（RPR）滴度1:32；脑脊液TPPA阳性，脑脊液RPR滴度1:8。

脑脊液检查：腰椎穿刺测压力220mmH?O（正常参考值80-180mmH?O）；外观清亮透明，白细胞计数18×10?/L（正常0-8×10?/L），以单核细胞为主（占75%）；蛋白定量0.65g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L）；脑脊液涂片未找到细菌、真菌，培养无致病菌生长。

影像学检查：

头颅MRI：脑内多发小缺血灶（位于双侧额叶、顶叶），脑膜轻度强化（提示脑膜炎症），脑室系统无扩张，脑沟、脑回未见明显异常。

颈椎MRI：颈椎退行性改变（C4-5、C5-6椎间盘轻度突出），无明显脊髓受压征象。

神经电生理检查：

视觉诱发电位（VEP）：双侧P100潜伏期延长（左侧128ms，右侧142ms，正常参考值≤110ms），右侧波幅降低，提示视神经传导功能受损。

肌电图：双侧肢体神经传导速度正常，无周围神经病变表现。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题：

（一）急性疼痛：头痛

与神经梅毒导致的脑膜炎症刺激、颅内压轻度升高有关。依据：患者主诉双侧颞部持续性胀痛，VAS评分7-8分；脑脊液压力220mmH?O（高于正常范围）；患者因头痛出现精神萎靡、睡眠质量下降（入院前每日睡眠时间约4小时）。

（二）肢体活动障碍

与神经梅毒侵犯脑实质，导致右侧肢体神经功能受损有关。依据：右侧肢体肌力4级，持物不稳、行走需扶持；患者无法独立完成进食、穿