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神经型巴尔通体病个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，48岁，农民，因“发热5天伴头痛、意识模糊2天”于202X年X月X日入院。患者长期居住于农村，家中饲养鸡、狗等家禽家畜，1个月前曾被跳蚤叮咬右下肢，叮咬处出现红色丘疹，自行涂抹“皮炎平”后丘疹消退。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。

（二）现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴畏寒、头痛，头痛以双侧颞部为主，呈持续性胀痛，无恶心、呕吐，自行口服“对乙酰氨基酚”后体温降至37.5℃，但头痛症状未缓解。3天前体温再次升高，最高达39.8℃，伴全身肌肉酸痛，家属送至当地卫生院，给予“头孢曲松钠”静脉滴注治疗2天，体温仍波动在38.5-39.6℃，且出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。2天前患者出现意识模糊，表现为呼之能应但回答不切题，对时间、地点定向障碍，家属遂紧急送至我院急诊科，急诊以“颅内感染？”收入神经内科。

（三）既往史与个人史

既往无慢性疾病史，无传染病接触史，无长期服药史。个人史：吸烟20年，每日10-15支，饮酒15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟酒。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：无遗传病及传染病家族史。

（四）体格检查

生命体征：体温39.5℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志模糊，急性病容，被动体位，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，右下肢可见1处直径约0.5cm的色素沉着斑（为1个月前跳蚤叮咬处），无皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，无流涕，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：神志模糊，GCS评分10分（睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应4分）。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变浅。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，双侧腱反射（++），双侧巴氏征（-），克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（参考值50-70%），淋巴细胞比例18%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

血生化（入院当日）：谷丙转氨酶45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.6-8.3mmol/L）。

脑脊液检查（入院第1天）：压力220mmH?O（参考值80-180mmH?O），外观清亮，白细胞计数85×10?/L（参考值0-8×10?/L），多核细胞比例35%，单核细胞比例65%，蛋白质0.85g/L（参考值0.15-0.45g/L），葡萄糖3.2mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（参考值119-129mmol/L）。脑脊液病原学检查：涂片未找到细菌、真菌，墨汁染色阴性；脑脊液实时荧光定量PCR检测示巴尔通体DNA阳性（CT值28.5），排除结核分枝杆菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染。

影像学检查（入院第1天）：头颅CT示脑实质未见明显出血灶及占