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肾病综合征蛋白尿个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，已婚，某企业职员，因“双下肢水肿1月余，加重伴泡沫尿3天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。有吸烟史20年，每日约10支，无饮酒史。家族中无类似疾病患者，配偶及子女身体健康，家庭经济状况良好，医疗费用可通过医保报销，家属对患者治疗支持度高。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，以脚踝部为主，晨轻暮重，活动后加重，休息后可稍缓解，未引起重视，未前往医院就诊，自行在家减少活动量。3天前患者发现双下肢水肿明显加重，蔓延至大腿中段，按压水肿部位后回弹时间约3秒，同时出现尿中泡沫增多，呈细密小泡沫，持续数小时不消散，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热，无恶心、呕吐，自觉乏力明显，食欲较前下降约1/3，近1月体重增加约5kg。为明确诊断，患者前往我院肾内科门诊就诊，门诊查尿常规示尿蛋白（++++），尿红细胞1-2/HPF；血生化示白蛋白22.5g/L，总蛋白45.3g/L，胆固醇8.6mmol/L；以“肾病综合征？”收入院。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，身高172cm，体重70kg（患者自述发病前体重约65kg）。意识清楚，精神尚可，急性病容，颜面轻度水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢至大腿中段可见明显凹陷性水肿，按压后皮肤凹陷恢复缓慢，未见皮肤破损、红肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

尿液检查：入院当日尿常规示尿蛋白（++++），尿红细胞1-2/HPF，尿白细胞0-1/HPF，尿比重1.020，尿糖（-），尿酮体（-）；24小时尿蛋白定量5.8g（参考值0-0.15g/24h）；尿蛋白电泳示以白蛋白为主，占比82%（提示肾小球源性蛋白尿）。

血液检查：血生化示白蛋白22.5g/L（参考值35-50g/L），总蛋白45.3g/L（参考值60-80g/L），胆固醇8.6mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），血肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值2.86-7.14mmol/L），血尿酸360μmol/L（参考值150-440μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）；血常规示白细胞6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；凝血功能示D-二聚体1.2mg/L（参考值0.5mg/L），凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒）。

影像学检查：肾脏超声示双肾大小正常，左肾长径10.5cm，宽径5.2cm，右肾长径10.3cm，宽径5.0cm，双肾皮质回声稍增强，皮髓质分界清晰，肾盂肾盏无扩张，未见结石及占位性病变；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，未见胸腔积液。

其他检查：血压动态监测（入院前24小时）示平均血压142/88mmHg，最高血压155/95mmHg（出现在下午活动后）；血糖监测（空腹及餐后2小时）均在正常范围（空腹5.3mmol/L，餐后2小时7.2mmol/L）。

（五）心理社会评估

患者入院后通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为65分（标准分≥50分为有焦虑症状，60-69分为中度焦虑），表现为对疾病诊断不确定、担心治疗效果及激素副作用（如体型改变）、担忧住院影响工作和家庭生活，日常交流中语气略显紧张，询问病情时频繁追问“能否治好”“会不会变尿毒症”。家属虽能陪伴照顾，但对