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肾淀粉样变性对症个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，于2024年3月10日因“双下肢水肿3个月，加重伴泡沫尿1周”入院。既往有高血压病史8年，血压最高达160/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，入院前血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史，无药物及食物过敏史，无手术、输血史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，无胸闷、气促、胸痛，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，于当地医院就诊。查尿常规示尿蛋白（+++），尿红细胞1-3/HP；血生化示白蛋白28g/L，血肌酐135μmol/L，诊断为“肾病综合征”，给予泼尼松60mgqd口服治疗，水肿较前稍减轻。1周前患者因劳累后水肿加重，延及腰骶部，泡沫尿增多，夜间可平卧，无呼吸困难，为进一步诊治来我院，门诊以“肾病综合征（原因待查）”收入肾内科。入院时患者精神尚可，食欲差，睡眠可，大便正常，近1周体重增加5kg，24小时尿量约1200ml。

（三）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/95mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m2（超重）。

一般情况：神志清楚，慢性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双下肢（膝关节以下）及腰骶部可见中度凹陷性水肿，按压3秒后回弹，皮肤张力高，无破损、压疮；浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，双下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L（均正常）；尿常规示尿蛋白（++++），尿红细胞2-4/HP，尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020；24小时尿蛋白定量5.8g（正常0.15g，显著升高）；血生化示总蛋白52g/L（正常60-80g/L），白蛋白22g/L（正常35-55g/L），球蛋白30g/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，ALT35U/L，AST40U/L（肝功能正常），血肌酐156μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（正常155-428μmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷1.5mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）；凝血功能示PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB2.8g/L（均正常）；免疫固定电泳示血清可见单克隆λ轻链。

影像学检查：心脏超声示左心室壁增厚（室间隔厚度13mm，左心室后壁厚度12mm，正常8-11mm），左心室射血分数60%，舒张功能减退（E/A1）；腹部超声示双肾大小正常（左肾10.5cm×5.2cm，右肾10.3cm×5.0cm），实质回声稍增强，未见结石、积液及占位性病变；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小正常，无胸腔积液。

病理检查：肾穿刺活检示光镜下肾小球系膜区、毛细血管袢可见大量无结构粉染物质沉积，刚果红染色阳性，偏光显微镜下呈苹果绿色双折光；电镜下可见直径8-10nm的非分支纤维丝样物质沉积于肾小球系膜区及基底膜内；免疫组化示λ轻链阳性，κ轻链阴性。结合临床及检查结果，确诊为“AL型肾淀粉样变性（肾病综合征期）”。

二、护理问题与诊断

依据患者评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题：

（一）体液过多

与肾淀粉样变性导致肾小球滤过功能受损、大量蛋白尿引起低蛋白血症（白蛋白22g/L）、水钠潴留有关；证据为患者双下肢及腰骶部中度凹陷性水肿，24小时尿蛋白定量5.8g，血钠132mmol/L（稀释性低钠），近1周体重增加5kg。

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