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神经性贪食症营养咨询查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，22岁，某高校大三学生，因“反复暴食后催吐6个月，加重伴乏力1周”于202X年X月X日入院。患者主诉“近1周每天都控制不住吃很多东西，吃完就吐，现在走几步就累，还经常头晕”，由家属陪同入院。

（二）现病史

患者6个月前因准备考研担心体重增加，开始严格节食，每日仅摄入800kcal左右（以水煮蔬菜、少量全麦面包为主），1个月后出现难以控制的暴食行为，首次暴食时一次性摄入2个全家桶、3瓶含糖饮料及1盒奶油蛋糕（约2500kcal），餐后因恐惧体重增加，用手指刺激咽喉部催吐，呕吐物为所进食物，无咖啡色液体。此后暴食频率逐渐增加，从最初每周1-2次增至入院前1周每日1次，催吐后仍觉“没吐干净”，伴随明显乏力、头晕，活动耐力下降，偶有手足抽搐，无腹痛、黑便，遂来院就诊。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、消化系统疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：性格内向，追求完美，考研压力大，与同学社交活动少；日常作息不规律，经常熬夜复习；入院前3个月因体重从48kg降至43kg，曾被同学调侃“太瘦了”，反而加重对体重的焦虑。家族史：母亲有焦虑症病史，长期服用舍曲林治疗。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压95/60mmHg（卧位）、90/55mmHg（立位），身高162cm，体重43kg，BMI16.3kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，属于轻度营养不良）。皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性差，前臂皮肤捏起后恢复时间约3秒；眼窝轻度凹陷，口唇干燥，牙龈红肿，可见齿龈炎，牙齿釉质有少量腐蚀痕迹（因长期催吐胃酸刺激）。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：甲状腺未触及肿大，颈静脉无充盈。胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分），无振水音。四肢：双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）实验室检查

血常规：白细胞5.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常50%-70%），淋巴细胞百分比35%（正常20%-40%），血红蛋白105g/L（正常115-150g/L，轻度贫血），红细胞压积32%（正常35%-45%），血小板210×10?/L（正常100-300×10?/L）。

生化检查：血清钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L，低钾血症），血清钠130mmol/L（正常137-147mmol/L，低钠血症），血清氯95mmol/L（正常99-110mmol/L，低氯血症），血清钙2.1mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L，轻度低钙），血尿素氮6.8mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血肌酐75μmol/L（正常44-133μmol/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L，轻度低蛋白血症），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），甘油三酯1.1mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L），胆固醇3.8mmol/L（正常2.8-5.2mmol/L），空腹血糖4.1mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。

内分泌检查：促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L），游离T33.1pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），游离T412.5pmol/L（正常12-22pmol/L），甲状腺功能正常；皮质醇（8:00）28μg/dL（正常6-23μg/dL，轻度升高，与应激状态相关）；雌二醇25pg/mL（正常24-114pg/mL），孕酮0.3ng/mL（正常0.2-1.5ng/mL），性激素水平基本正常。

影像学检查：腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；胸部X线片未见明显异常。

（六）营养与心理社会评估

营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估为B级（轻度营养不良）。饮食模式：暴食日单次摄入能量2000-2500kcal（以高糖、高脂食物为主），催吐后实际吸收能量约500-800kcal；非暴食日摄入能量800-1000kcal，以碳水化合物、蔬菜为主，蛋白质摄入不足（每日约20g），几乎不摄入脂肪。营养素缺乏：存在蛋白质-能量营养不良，伴随钾、钠、氯、钙等电解质紊乱，铁缺乏（血红蛋白降低）。

心理社会评估：焦