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肾上腺危象抗休克个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员。因“发热伴意识模糊6小时，血压下降2小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者既往有“肾上腺皮质功能减退症”病史3年，长期遵医嘱口服氢化可的松片20mgqd（每日早8点服用），近1周因“感冒”自行停用该药；有“2型糖尿病”病史5年，口服二甲双胍片0.5gtid，空腹血糖控制在5.6-7.2mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.5mmol/L；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传性疾病史。

（二）入院病情描述

患者1周前受凉后出现咳嗽、咳黄白色黏痰，每日咳痰量约10-15mL，伴咽痛，体温最高达38.9℃，自行服用“复方氨酚烷胺胶囊”（具体剂量不详）3天，症状无明显缓解。6小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题含糊，伴全身乏力、皮肤干燥，未及时就医；2小时前患者站立时跌倒，家属测血压80/50mmHg，急呼120送至我院急诊。急诊查体：T39.1℃，P126次/分，R25次/分，BP78/46mmHg，SpO288%（未吸氧），意识模糊，急性病容，皮肤弹性差，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双肺可闻及散在湿啰音，心率126次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。急诊立即给予鼻导管吸氧3L/min、建立静脉通路输注生理盐水500mL，同时完善相关检查，以“肾上腺危象？感染性休克？肺部感染？2型糖尿病”收入内分泌科病房。

（三）辅助检查结果

实验室检查：入院当日15:00血常规：白细胞计数（WBC）18.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（N%）92.3%（正常参考值50-70%），血红蛋白（Hb）112g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）215×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；血生化：血钠（Na?）122mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血钾（K?）5.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血氯（Cl?）90mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血糖（Glu）3.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血尿素氮（BUN）15.6mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Cr）189μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）45U/L（正常参考值8-40U/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）38U/L（正常参考值5-40U/L）；血气分析（未吸氧）：pH7.22（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）58mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）30mmHg（正常参考值35-45mmHg），碱剩余（BE）-12mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），碳酸氢根（HCO??）12mmol/L（正常参考值22-27mmol/L）；血清皮质醇（8am）：2.1μg/dL（正常参考值5-25μg/dL）；降钙素原（PCT）：8.5ng/mL（正常参考值0.05ng/mL）；痰培养+药敏：培养出肺炎克雷伯菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感。

影像学检查：入院当日16:00胸部CT：双肺下叶可见斑片状高密度影，边界模糊，提示双肺下叶炎症性改变，未见胸腔积液及气胸征象；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，未见腹水。

其他检查：心电图：窦性心动过速，心率128次/分，未见ST-T段异常改变；意识障碍评分（GCS）：12分（睁眼4分，回答问题3分，遵嘱活动5分）。

（四）病情评估

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，入院诊断为：肾上腺危象、感染性休克、双肺肺炎（肺炎克雷伯菌感染）、2型糖尿病、电解质紊乱（低钠血症、高钾血症）、代谢性酸中毒、低血糖、急性肾损伤。患者当前处于肾上腺危象合并感染性休克状态，存在多器官功能受累风险，病情危急，需立即启动抗休克治疗，同时纠正肾上腺皮质功能减退及感染、电解质紊乱等问题。

二、护理问题与诊断

（一）感染性休克与肾上腺皮质功能减退致机体抵抗力下降，继发肺部感染有关

依据：患者T39.2℃，P128次/分，BP75/45mmHg，SpO289