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手术室麻醉恢复期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，身高158cm，体重65kg，已婚，育有1子，职业为退休教师。因“反复右上腹疼痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院，入院诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”，拟于入院后第3日行“腹腔镜胆囊切除术”。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。家族史中，母亲患有高血压，父亲体健，无遗传疾病史。

（二）术前评估

身体状况评估：入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压138/85mmHg，SpO?98%（自然空气下）。患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。专科检查：右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（+），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。

辅助检查评估：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间15s，纤维蛋白原3.2g/L；生化检查：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，血糖5.6mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；心电图：窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，无明显异常；腹部超声：胆囊大小约9.5cm×4.2cm，壁增厚约0.5cm，囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，胆总管直径0.6cm，肝内胆管无扩张。

心理与社会评估：患者对手术存在一定担忧，担心手术风险及术后恢复情况，入院时焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑）；家属对患者护理配合度高，经济条件良好，能承担手术及治疗费用，患者社会支持系统完善。

（三）术中情况

患者于入院后第3日08:30入室，入室时体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/88mmHg，SpO?99%。麻醉方式为全身麻醉（静吸复合麻醉），麻醉诱导用药：丙泊酚150mg、芬太尼0.2mg、罗库溴铵50mg静脉推注，气管插管顺利，插管深度22cm，确认导管位置正确后连接麻醉机行机械通气，潮气量设置为500ml（8ml/kg），呼吸频率12次/分，吸呼比1:2，吸入氧浓度60%。麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚4-6mg/（kg?h）、瑞芬太尼0.1-0.2μg/（kg?min），间断吸入七氟烷（浓度1%-2%），根据生命体征调整用药剂量。手术于09:00开始，10:30结束，历时90分钟，术中出血量约20ml，输注复方氯化钠注射液500ml、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml，术中生命体征平稳，无明显波动，最高血压145/90mmHg，最低血压130/82mmHg，心率维持在75-85次/分，SpO?持续99%-100%，呼气末二氧化碳分压35-45mmHg。术毕前30分钟停用七氟烷，术毕时停用丙泊酚及瑞芬太尼，给予新斯的明2mg+阿托品1mg静脉推注拮抗肌松，待患者自主呼吸恢复（呼吸频率16次/分，潮气量380ml）、意识开始恢复（呼之能睁眼）后，于10:45拔除气管导管，拔除后患者自主呼吸平稳，SpO?96%（自然空气下），随即转入麻醉恢复室（PACU）进行恢复期观察与护理。

（四）术后即刻评估（转入PACU时，10:50）

生命体征：体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压142/90mmHg，SpO?95%（自然空气下），无创血压监测示血压波动在138-145/88-92mmHg。

意识与神经功能：患者呈嗜睡状态，呼之能睁眼，但反应迟钝，回答问题含糊不清，仅能简单点头或摇头；Glasgow昏迷评分（GCS）13分（睁眼4分，语言反应5分，运动反应4分）；瞳孔直径左3mm、右3mm，对光反射灵敏；四肢肌力2级，可轻微活动，肌张力正常；吞咽反射、咳嗽反射减弱，无恶心呕吐。

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，患者因意识模糊，仅能通过肢体动作（如皱眉、肢体退缩）提示疼痛，初步评估VAS评分