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视神经脊髓炎视力个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，于202X年X月X日因“双眼视力进行性下降1周，加重伴左侧肢体麻木3天”入院。患者身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m2，入院时意识清楚，精神状态差，饮食量较前减少（每日约300g主食），睡眠质量下降（每日入睡时间超过1小时，夜间易醒2-3次），大小便正常。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现右眼视力模糊，初始时可看清远处路牌文字，仅在阅读小字时感觉费力，未前往医院就诊，自行滴用“人工泪液”（具体品牌不详）后症状无缓解。3天前右眼视力明显下降，仅能看清眼前50cm处手指数量（3指及以内可辨认，4指及以上无法准确识别），同时左眼出现视力模糊，看电视时无法看清人物面部细节，伴左侧上肢麻木感，持物时（如握笔、拿筷子）出现轻微不稳，左侧下肢麻木，行走时感觉“脚下发飘”，无头痛、呕吐，无复视、眼痛，无肢体抽搐、大小便失禁。为求进一步诊治，于当地社区医院就诊，查视力示右眼0.1、左眼0.3，建议转诊至我院，遂来我院眼科门诊，门诊以“双眼视力下降原因待查：视神经炎？”收入院。

入院后追问病史，患者发病以来无发热、咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，体重无明显变化（1周内波动＜1kg），既往无类似视力下降或肢体麻木病史。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgpoqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认2型糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史（包括抗生素、激素等无过敏史）。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史；无吸烟、饮酒史；无长期粉尘、化学物质接触史；月经规律，末次月经为入院前1周，经量及持续时间与既往一致；家族史：父亲患有高血压，母亲体健，无神经系统疾病家族史，儿子体健。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），均在正常范围。

全身评估：神志清楚，言语流利，对答切题；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，毛发分布均匀；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常；四肢无畸形，关节无红肿、压痛。

专科评估（眼科+神经科）：

眼科检查：双眼睑无水肿，结膜无充血、水肿，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜纹理清晰，瞳孔右眼直径3mm，左眼直径2.5mm，对光反射右眼迟钝（光照后收缩缓慢，幅度约1mm），左眼灵敏（光照后迅速收缩，幅度约2mm）；双眼眼球运动正常，无复视、眼震；裸眼视力右眼0.1，左眼0.3，矫正视力（佩戴患者日常老花镜，度数+150℃）右眼0.1（矫正无助），左眼0.3（矫正无助）；视野检查（手动法）示右眼颞侧视野缺损（缺损范围约30°），左眼鼻侧视野缩小（缩小范围约20°）；眼底检查（直接检眼镜）示右眼视乳头水肿，边界模糊，色淡红，视网膜静脉轻度迂曲、扩张，动脉反光正常；左眼视乳头轻度水肿，边界欠清，色淡，视网膜动静脉比例正常（1:2），无出血、渗出。

神经科检查：四肢肌张力正常；左侧上肢肌力4级（可对抗中等阻力完成全关节活动范围运动），左侧下肢肌力4级，右侧上肢、下肢肌力均为5级（可对抗最大阻力完成全关节活动范围运动）；左侧肢体痛觉、触觉减退（针刺左侧前臂、小腿时患者感觉疼痛程度较右侧弱约50%，棉絮轻触时感知灵敏度下降），温度觉正常；双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出（++）；双侧Babinski征、Chaddock征均阴性；指鼻试验、跟膝胫试验右侧稳准，左侧稍欠稳准（偏差约2cm）；Romberg征阴性（睁眼、闭眼均能站稳）。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比58%（正常参考值50-70%）