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肾盂切开取石术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，农民，身高158cm，体重62kg，于202X年X月X日因“左侧腰腹部疼痛反复发作3年，加重伴肉眼血尿1周”入院。患者文化程度为小学，家庭经济状况一般，医保类型为城乡居民医保，入院时由配偶陪同，对术后恢复存在一定担忧。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现左侧腰腹部隐痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后可缓解，曾于当地卫生院就诊，行腹部B超检查提示“左肾盂结石（约1.2cm×0.8cm）”，给予解痉止痛药物（具体不详）后症状缓解，未进一步系统治疗。1周前患者劳作后左侧腰腹部疼痛突然加重，呈绞痛样，向会阴部放射，伴恶心、呕吐1次（呕吐物为胃内容物），同时发现肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛。当地卫生院给予“山莨菪碱10mg肌内注射、氨甲环酸0.5g静脉滴注”后，疼痛稍缓解，但血尿持续存在，为求进一步治疗转诊至我院，门诊以“左肾盂结石伴左肾积水”收入泌尿外科。

患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差（因疼痛每晚仅入睡3-4小时），大便正常，近1周体重无明显变化，每日饮水量约1000ml。

（三）既往史与个人史

既往有“高血压病”病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史；否认手术史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无接触粉尘、化学物质史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经为入院前10天，经量及颜色正常；婚育史：23岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康；家族史：父母已故（父亲因“脑梗死”去世，母亲因“胃癌”去世），兄弟姐妹无类似结石病史，无遗传病家族史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，左侧肾区皮肤无红肿、破溃。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；左侧上腹部及腰背部压痛明显，无反跳痛，墨菲征阴性，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；左侧肾区叩痛（+），右侧肾区叩痛（-），输尿管走行区压痛（-）。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

尿常规（入院当日）：尿颜色呈洗肉水样，尿红细胞（+++）（参考值阴性），尿白细胞（+）（参考值阴性），尿蛋白（±）（参考值阴性），尿葡萄糖阴性，尿酮体阴性，尿比重1.025（参考值1.015-1.025），尿pH值6.0（参考值5.5-7.5）；

肾功能（入院当日）：血肌酐88μmol/L（参考值44-133μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸340μmol/L（参考值155-428μmol/L）；

电解质（入院当日）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.3mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）；

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间1