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术后切口脂肪液化个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员，住院号20250801001，于2025年8月1日因“反复右上腹疼痛3个月，加重1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史。个人史：无吸烟、饮酒史，日常运动量少，饮食偏油腻；家族史：母亲患有胆囊结石，无其他遗传疾病史。入院时身高160cm，体重72kg，体重指数（BMI）28.1kg/m2，属于超重范围。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，疼痛无放射，与饮食相关（进食油腻食物后加重），无恶心、呕吐、发热、黄疸等症状，未予系统治疗。1周前上述疼痛加重，呈持续性胀痛，伴夜间痛醒，遂至我院就诊，腹部超声检查提示“胆囊结石（多发，最大直径1.2cm）、慢性胆囊炎”，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入我科。入院时患者精神尚可，食欲稍差，睡眠受疼痛影响（每晚睡眠约5小时），大小便正常，近1周体重无明显变化。

（三）术前评估

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（+），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）。

实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）60.2%，血红蛋白（Hb）122g/L，血小板计数（PLT）235×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.6秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）34.8秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）41U/L，谷草转氨酶（AST）36U/L，总胆红素（TBIL）19.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）6.5μmol/L，血肌酐（Cr）72μmol/L，尿素氮（BUN）5.1mmol/L；空腹血糖（FBG）5.4mmol/L，血脂：总胆固醇（TC）5.3mmol/L，甘油三酯（TG）1.8mmol/L，均在正常范围。

影像学检查：腹部CT提示“胆囊体积增大，壁增厚（约3mm），内见多发高密度结石影，肝内外胆管无扩张”；胸部X线片未见明显异常，心电图提示“窦性心律，大致正常心电图”。

营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估为A级（营养良好），血清白蛋白（ALB）38.5g/L，前白蛋白（PA）250mg/L，均正常。

手术风险评估：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级，术前评估手术耐受良好，无绝对手术禁忌证。

（四）手术及术后恢复情况

患者于2025年8月1日14：00在全身麻醉下行“腹腔镜下胆囊切除术”，手术由副主任医师主刀，手术时长95分钟，术中出血量约15ml，未输血，术中生命体征平稳（血压波动于115-130/75-85mmHg，脉搏75-90次/分，血氧饱和度98%-100%）。术后安返病房，带回腹腔引流管1根（引流通畅，引流液为淡红色血性液体，术后6小时引流量约30ml），切口为腹腔镜手术常规3个切口（脐部切口1.0cm，剑突下切口1.0cm，右上腹切口0.5cm），均采用可吸收线皮下缝合，皮肤用医用胶粘合，切口敷料干燥，无渗血、渗液。

术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注（每12小时1次，共3天）预防感染，盐酸帕洛诺司琼注射液0.25mg静脉推注（术后1次）预防恶心呕吐，静脉补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g，0.9%氯化钠注射液500ml）维持水电解质平衡，术后6小时鼓励患者床上翻身，术后12小时下床活动。术后第1天（8月2日），患者生命体征平稳（体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg），腹腔引流液量减少至10ml（淡红色），切口敷料干燥，无红肿、疼痛，患者可自主下床行走，进食流质饮食后无不适；术后第2天（8月3日），腹腔引流液清亮（约5ml），予以拔除腹腔引流管，患者进食半流质饮食，切口仍无异常；术后第3天（8月4日）晨，患者主诉切口处“轻微胀痛”，查体发现剑突下切口敷料渗湿（渗液量约3ml），切口周围皮肤轻度红肿（范围约1.5cm×2.0cm），无皮温升高，按压切口边缘无明显压痛，无波动感，挤压切口有淡黄色清亮液体溢出（无异味），考虑为切口脂肪液化。

（五）切口脂肪液化评估

症状与体征：剑突下切口（长