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手术室苏醒期躁动个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，58岁，身高158cm，体重62kg，住院号2025XXXX，因“反复右上腹疼痛3个月，加重1周”于2025年X月X日入院。入院诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”，拟在全身麻醉下行“腹腔镜胆囊切除术”。既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在120-135/80-85mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，无精神疾病家族史。患者日常生活可自理，入院时饮食、睡眠正常，二便通畅。

（二）术前评估

生命体征：入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/82mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

实验室检查：血常规示白细胞4.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，血肌酐76μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；电解质示血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，均在正常范围。

影像学检查：腹部超声示胆囊壁增厚（厚度3mm），胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，肝内外胆管无扩张；心电图示窦性心律，心率76次/分，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，无胸腔积液或气胸。

心理评估：患者自述“担心手术会疼，怕手术出意外”，情绪稍显紧张，未出现失眠、食欲下降等情况，术前未使用标准化焦虑量表进行量化评估，仅通过沟通给予简单心理安抚。

（三）术中情况

患者于入院第3天08:30接入手术室，08:45在右前臂建立外周静脉通路，输注复方氯化钠注射液。09:00开始麻醉诱导，依次静脉推注丙泊酚180mg、芬太尼0.2mg、罗库溴铵50mg，待肌肉松弛后行气管插管，插管顺利，选用7.5#气管导管，插管深度22cm，固定后连接麻醉机。麻醉维持采用丙泊酚4-6mg/（kg?h）静脉泵注、瑞芬太尼0.1-0.2μg/（kg?min）静脉泵注，间断静脉推注罗库溴铵维持肌松，维持呼气末二氧化碳分压在35-45mmHg。

手术于09:30开始，11:00结束，总时长90分钟。术中行腹腔镜下胆囊剥离、切除，手术操作顺利，术中出血量约40ml，未输血。术中补液总量为复方氯化钠注射液500ml、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液250ml，尿量约100ml（术中留置尿管）。术中生命体征平稳，血压波动在115-130/75-85mmHg，心率65-80次/分，体温维持在36.0-36.5℃（使用体温监测仪监测鼻咽温），血氧饱和度持续99%-100%。术毕前30分钟停用罗库溴铵，术毕时停用丙泊酚和瑞芬太尼，11:10带气管导管转入麻醉恢复室（PACU）。

（四）苏醒期初始评估

患者转入PACU时，意识模糊，呼之能睁眼，但不能准确回答“姓名”“手术名称”等简单问题，对疼痛刺激反应敏感。气管导管未拔除，采用同步间歇指令通气（SIMV）模式，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，吸入氧浓度40%，气道压力18cmH?O，血氧饱和度98%。生命体征：体温36.2℃，脉搏95次/分，血压145/90mmHg，均高于术前基础水平。

躁动评估采用Riker镇静躁动评分量表，患者表现为“频繁肢体扭动，试图用手拔除气管导管和前臂静脉通路，需2名护士按压肢体才能控制”，评分为5分（躁动）。疼痛评估因患者意识模糊无法准确自述，采用行为疼痛评估法，观察到患者皱眉、牙关紧闭、肢体紧张挣扎，初步判断数字疼痛评分法（NRS）约5-6分。管路情况：气管导管固定良好，深度仍为22cm；右前臂静脉通路通畅，无渗血、渗液；尿管通畅，尿液呈淡黄色，转入PACU时已引出尿液100ml。皮肤黏膜无苍白、发绀，全身皮肤完整，无压红或破损。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍：与麻醉药物残留、术后疼痛刺激相关

依据：患者转入PACU时意识模糊，呼之能睁眼但不能准确回答问题，对周围环境认知障碍；Riker镇静躁动评分5分，表现为无目的肢体活动，且疼痛刺激（NRS5-6分）进一步加重意识紊乱，符合急性意识障碍的护理诊断标准。

（二）术后疼痛：与腹腔镜胆囊切除术手术创伤相关

依据：患者术后出现皱眉、牙关紧闭、肢体