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输尿管癌根治术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，65岁，已婚，退休工人，住院号20250612001，于2025年6月12日因“间断肉眼血尿3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛，未予重视；1周前血尿次数增多，每日1-2次，伴右侧腰腹部隐痛，遂至当地医院就诊，腹部B超提示“右侧输尿管下段扩张，肾盂积水”，为进一步诊治来我院，门诊以“右侧输尿管占位性病变”收入泌尿外科。

（二）现病史与既往史

现病史：患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠稍差（每晚入睡4-5小时），大小便正常，体重近3个月下降约3kg。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；身高172cm，体重68kg，BMI22.9，营养中等；皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大；右侧肾区轻度叩痛，右侧输尿管走行区压痛（+），膀胱区无膨隆、无压痛。

既往史：有高血压病史5年，长期口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。

（三）辅助检查结果

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L；尿常规：红细胞+++，白细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：CEA2.3ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），CA19-915U/mL（正常参考值0-37U/mL）。

影像学检查：腹部增强CT（2025年6月12日，我院）提示“右侧输尿管下段见一大小约2.5cm×1.8cm软组织密度影，CT值约35HU，增强扫描呈中度强化，相应管腔狭窄，其上段输尿管及肾盂扩张积水（肾盂前后径约3.2cm），肾皮质变薄（厚度约0.8cm）；膀胱壁光滑，未见占位；腹膜后未见肿大淋巴结”；静脉肾盂造影（IVP）提示“右侧肾盂、上段输尿管扩张，下段输尿管未显影，左侧尿路显影正常”。

内镜检查：膀胱镜检查（2025年6月13日）示“膀胱黏膜光滑，右侧输尿管开口未见喷尿，插入F5输尿管导管至20cm处受阻，抽取肾盂尿液送病理检查，提示找到腺癌细胞”。

（四）治疗方案与手术情况

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年6月15日在全身麻醉下行“右侧输尿管癌根治术+回肠膀胱术”。手术过程：取仰卧位，经腹正中切口进入腹腔，游离右侧输尿管下段，见肿瘤位于输尿管下段，与周围组织轻度粘连，完整切除右侧输尿管、患侧肾及部分膀胱壁，取15cm回肠段制作回肠膀胱，将输尿管断端与回肠膀胱吻合，回肠膀胱远端经右下腹造口引出，放置右侧肾周引流管1根、尿管1根。手术历时3.5小时，术中出血约300mL，输注浓缩红细胞2U，手术顺利。术后返回病房，给予心电监护、吸氧、补液、止血、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2givgttq12h）、镇痛等治疗。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与手术创伤（腹部切口、组织游离）、引流管（肾周引流管、尿管）刺激有关。证据：患者术后返回病房诉右侧腰腹部切口处疼痛，数字疼痛评分（NRS）7分，表情痛苦，翻身时疼痛加剧，拒绝主动活动。

（二）焦虑

与对疾病预后不确定、担心术后尿流改道影响生活质量有关。证据：患者术前频繁询问“肿瘤会不会转移”“术后挂袋子能不能出门”，术后情绪低落，夜间入睡困难（每晚仅睡3小时），SAS量表评分65分（中度焦虑）。

（三）有感染的风险

与手术创伤、留置多根引流管（肾周引流管、尿管）、机体抵抗力下降有关。证据：术后第1天患者体温升至37.8℃，白细胞计数7.8×10?/L，肾周引流管周围皮肤轻度发红，尿常规提示白细胞（+）。

（四）排尿形态改变

与回肠膀胱术导致尿流改道有关。证据：患者术后尿液经右下腹回肠造口排出，需佩戴造口袋，无法自主控制排尿，对造口护理完全不了解。

（五）知识缺乏

与对术后护理知识（造口护理、引流管护理、饮食活动指导）不熟悉有关。证据：患者及家属反复询问“造口袋怎么换”“什么时候能下床”“能吃什么”，对术后复查时间和项目表述不清。

（六）有皮肤完整性受损的风险

与回肠造口尿液刺激周围皮肤、造口袋粘贴不当有关。证