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妊娠合并阴道肉瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李XX，女性，28岁，孕2产0，末次月经2023年10月1日，预产期2024年7月8日，于2024年3月10日因“阴道异常出血3天，伴下腹部隐痛”入院。患者既往体健，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无肿瘤家族史，平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等。入院时神志清楚，精神尚可，主动体位，查体合作。

（二）现病史

患者于2024年3月7日无明显诱因出现阴道少量出血，色鲜红，无血块，每日出血量约10-20ml，未伴随腹痛、腰酸等不适，自行卧床休息后症状无缓解。3月9日出血量增多至每日40-50ml，伴下腹部持续性隐痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）4分，遂前往当地医院就诊。当地医院行妇科超声检查提示“阴道上段异常回声，性质待查；宫内妊娠24+1周，单活胎”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“妊娠合并阴道肿物（性质待查）、孕24+2周孕2产0”收入产科病房。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压112/76mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重62kg，身高163cm，体质指数23.4kg/m2。

全身评估：皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，颈软无抵抗；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆，符合孕24周腹部体征，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

专科评估：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，阴道上段左侧壁可触及一大小约3.5cm×2.8cm×2.5cm的实性肿物，质地偏硬，边界欠清，活动度差，触之易出血，肿物表面黏膜充血、破损；宫颈光滑，宫颈管未触及异常，宫体增大如孕24周大小，质软，无压痛，胎心听诊145次/分，规律；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

（四）辅助检查

超声检查：2024年3月9日当地医院经阴道超声示：阴道上段左侧壁探及低回声肿物，大小3.5cm×2.8cm×2.5cm，边界欠清，内部回声不均，可见丰富血流信号，阻力指数（RI）0.45；宫内可见一胎儿，双顶径6.2cm，股骨长4.3cm，腹围19.8cm，羊水最大深度5.2cm，胎心146次/分，胎盘位于前壁，成熟度I级，符合孕24+1周超声表现。2024年3月11日我院经腹部超声复查，结果与当地医院基本一致，未发现盆腔积液及肿大淋巴结。

磁共振成像（MRI）检查：2024年3月12日行盆腔MRI检查示：阴道上段左侧壁肿物侵犯阴道壁肌层，深度约0.8cm，未突破阴道壁全层，未累及宫颈及子宫下段，子宫肌层信号均匀，双侧附件区未见异常，盆腔内未见肿大淋巴结，无腹水征象。

病理检查：2024年3月13日在静脉镇静麻醉下行阴道肿物活检术，术后病理回报：（阴道肿物）胚胎性横纹肌肉瘤（免疫组化结果：Desmin（+），Myogenin（+），Ki-67指数约60%，CK（-），EMA（-），CD10（-）），明确诊断为妊娠合并阴道胚胎性横纹肌肉瘤。

实验室检查：2024年3月10日入院血常规：血红蛋白（Hb）92g/L，红细胞计数（RBC）3.2×1012/L，白细胞计数（WBC）7.5×10?/L，血小板计数（PLT）230×10?/L，中性粒细胞比例（N%）65.2%；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，纤维蛋白原（FIB）3.8g/L，D-二聚体0.5mg/L；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）25U/L，血尿素氮（BUN）4.2mmol/L，血肌酐（Cr）65μmol/L；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）32ng/ml（孕期正常范围0-40ng/ml），癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，糖类抗原125（CA125）28U/ml，均在正常范围。

胎心监护：2024年3月11日行胎心监护（NST），结果为反应型，胎心基线140-150次/分，变异幅度5-10次/分，20分钟内出现3次加速，幅度≥15次/分，持续≥15秒，无减速。

二、护理问题与诊断

依据患者的病情评估结果，结合妊娠期生理特点及肿瘤疾病护理需求，确定以下护理问题与诊断：

（一）焦虑：与担心疾病预后、胎儿安全及治疗对妊娠的影响有关

依据：患者入院时焦虑自评